寿险理赔实务：恶性肿瘤的发展过程与鉴别要点

喻霖 徐艺豪 牛钰琳 李昂

中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司两核风险管理部

一、恶性肿瘤的定义

什么是恶性肿瘤？世界卫生组织对于恶性肿瘤的定义：恶性肿瘤（又称癌症或赘生物），是对可影响到人体任何部位的一大组疾病的通用术语。癌症的定义特征之一是异常细胞迅速产生，其生长超过正常界限，并因此而能够侵袭体内的临近部位并向其他器官蔓延。

通俗地讲，恶性肿瘤就是组成人体的数十万亿细胞中，有极少数发生了“变质”，并逐渐影响其他正常细胞生存，最终威胁整个人体生存的疾病。

二、肿瘤的命名

日常生活中，人们往往“谈癌色变”，“癌症”是恶性肿瘤的统称。理赔工作中，我们会遇到各种各样的良、恶性肿瘤，甚至交界性肿瘤，为方便沟通，防止认识混乱，在此特介绍肿瘤命名的原则与特殊情况。

（一）肿瘤命名的原则

肿瘤命名的原则是“根据其组织或细胞类型以及生物学行为来命名”。

人体包含的组织类型有多种，如上皮组织、肌组织、骨组织等；生物学行为的良、恶性往往决定了肿瘤的良、恶性，若肿瘤有浸润性生长、发生转移等行为，一般提示恶性。

命名良性肿瘤，在其组织或细胞类型后加“瘤”字。我们常见的子宫肌瘤就是良性肿瘤，由无数个平滑肌细胞构成，以此类推，可以理解脂肪瘤、纤维瘤等较直观的名字。

命名恶性肿瘤，在上皮组织类型后加“癌”，在间叶组织类型后加“肉瘤”。如鳞状上皮的恶性肿瘤简称鳞癌，腺上皮的恶性肿瘤简称腺癌；骨肉瘤由异常的骨组织构成，血管肉瘤由无数血管构成，等等。

还有一些肿瘤并不能截然划分为良或恶性，它们被称为交界性肿瘤，又有“低度恶性潜能肿瘤”、“交界恶性肿瘤”、“不典型增生性肿瘤”等多种名称，是一组至今仍在不断认识中的疾病[1]。其命名规则尚未统一。常见的交界性肿瘤有卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤、骨巨细胞瘤、侵蚀性葡萄胎等。

应当强调，医学上的“癌”特指上皮组织的恶性肿瘤，而平时所谓“癌症”，泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤。

（二）肿瘤命名的特殊情况

肿瘤命名的特殊情况并不少见，却往往混淆视听，甚至一叶障目，必须一一阐述:

1.白血病、霍奇金病（何杰金氏病）、鲍文(Bowen)病等，虽称为“病”，其实是恶性肿瘤；

2.淋巴瘤、黑色素瘤、精原细胞瘤、绿色瘤等，虽称为“瘤”，其实是恶性肿瘤；

3.畸胎瘤和母细胞瘤虽称为“瘤”，但有良性和恶性之分，需仔细鉴别；

4.有些疾病虽称为“瘤”，但并非真正的肿瘤，如错构瘤、动脉瘤、结核瘤、迷离瘤、外耳道胆脂瘤、炎性假瘤等；

5.有些肿瘤以最早发现或研究它们的学者的名字来命名，如霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤、尤因(Ewing)肉瘤等；

6.有些肿瘤以肿瘤细胞的特殊形态命名，如燕麦细胞癌、透明细胞肉瘤等；

7. “××瘤病”指肿瘤多发的状态，如脂肪瘤病、家族性腺瘤性息肉病等；

8.有些肿瘤细胞的形态类似人体发育过程中的某种幼稚细胞，称为“母细胞瘤”，如肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等；

9.有些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，而直接称为“恶性……瘤”，如恶性脑胶质瘤等；

10.同一器官或系统的不同部位，同时或先后发生两个或两个以上原发癌病灶，称为多原发癌（重复癌），其中发病时间间隔≤6个月为同时性，＞6个月为异时性[2]；

11.术前活检确定有癌，而组织切除后，原活检部位未发现癌者，称为“一点癌”，多发生于胃[3]。

三、恶性肿瘤的发展过程

以宫颈癌为例，恶性肿瘤的发展过程可以概括为：

正常细胞→异型增生→原位癌→浸润癌→转移。

（一）正常细胞

子宫颈的解剖结构分为两部分，子宫颈阴道部和子宫颈阴道上部，其内侧面分别覆盖不同上皮；子宫颈自内而外分为黏膜、肌层、纤维膜。下面我们以由内至外的顺序描述子宫颈的正常结构：

1.黏膜。由上皮层及固有层构成，它们之间有一层基底膜，是病理学上确定恶性肿 瘤是否产生浸润的分界线（图 C）。粘膜形成许多大而分支的皱襞，相邻皱襞之间的裂隙形成（腺样的）隐窝，在切面上形似腺体，有人称之为子宫颈腺，而其实质是单层柱状上皮构成的凹陷结构。

①上皮层：包含单层柱状上皮、复层扁平上皮两种上皮组织，覆盖在子宫颈阴道部表面的多为复层扁平上皮，覆盖在子宫颈阴道上部表面的多为单层柱状上皮，两种上皮组织交界地带称为转化区（又称为移行带，或鳞-柱交接），是宫颈癌的好发部位。

②基底膜：由基底细胞构成。

③固有层：主要含基质细胞、淋巴细胞等。

2.肌层。包含平滑肌和结缔组织。

3.纤维膜。为包裹子宫最外层的膜性组织。

图 正常子宫颈的解剖与显微结构

（二）异型增生

涉及异型增生的概念较为繁多且复杂，有必要了解：

1.分化：指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处。

2.异型性，是指肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异，包括结构异型性和细胞异型性，是区分良恶性肿瘤的重要指标。一般而言，良性肿瘤细胞分化良好（分化程度高），异型性小，恶性程度低，与正常细胞外观相似，恶性肿瘤分化差（分化程度低），异型性大，恶性程度高，与正常细胞外观差别大，有时甚至不能辨认其来源。

①结构异型性：肿瘤的组织结构，在空间排列方式上与正常组织的差异；

②细胞异型性：肿瘤细胞与正常细胞的差异。可有多种表现，如细胞体积、形态异常，细胞核体积增大，核质比（细胞核与细胞质的比例）增高，核形态异常，核分裂象增多等。

异型增生是指细胞数量增多并出现异型性的过程。异型增生在宫颈癌的发展过程中表现为子宫颈上皮内瘤变（CIN），它是宫颈上皮由正常结构发展成癌的必经过程。CIN I即轻度异型，CIN Ⅱ即中度异型，CIN Ⅲ包括重度异型和原位癌。

另一种描述异型增生的方法是将其分为鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)两大类，其中LSIL包括挖空细胞和CIN I,HSIL包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌）。

应注意异型增生、子宫颈上皮内瘤变，以及原位癌、恶性肿瘤之间的概念关系，不要产生混淆。

（三）原位癌（上皮内癌）

原位癌，又称作上皮内癌，是指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，累及上皮层，但尚未突破基底膜向下浸润。

（四）浸润癌

浸润：肿瘤细胞长入并破坏周围组织的现象。

浸润癌，指突破了基底膜的癌。

（五）转移

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的恶性肿瘤（新的恶性肿瘤称为转移性肿瘤，或继发性肿瘤），这个过程称为转移，是恶性肿瘤最重要的生物学特点。

在恶性肿瘤的范畴中，“原发性”的概念与“转移性”和“继发性”对立，前者指原本正常的细胞、组织在各种内外因素影响下发生癌变，而后者没有这一过程。如肝癌肺转移，临床诊断可以为原发性肝癌、转移性肺癌。

四、恶性肿瘤的诊断方法

（一）活体组织检查

简称“活检”，即用局部切取、钳取、细针穿刺和搔刮等手术方法，从活体内获取病变组织进行病理诊断。对良、恶性肿瘤的鉴别具有十分重要的意义。

活检优点在于特异度极高，接近100%，而误诊率接近0%。如在标本中观察到特征性的组织学或细胞学表现，基本可确诊恶性肿瘤；然而，客观上，活检取材获取的病变组织往往有限，故病理诊断结果仅能反映标本的状态；主观上，检查医生的操作经验以及操作水平往往影响到获得恶性肿瘤标本的概率，上述因素都可能导致恶性肿瘤的漏诊。

（二）肿瘤标志物检测

肿瘤标志物是肿瘤细胞的特有产物，是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的物质。近年来，健康体检收到前所未有的重视，部分肿瘤标志物也已列入健康体检的项目中，但事实上，绝大部分的肿瘤标志物的检测往往不能达到早期诊断肿瘤的目的。

目前临床上应用较广泛的肿瘤标志物检测为甲胎蛋白、前列腺特异性抗原和癌胚抗原。

五、良、恶性肿瘤的鉴别诊断

理赔工作中，客户罹患的是良性肿瘤还是恶性肿瘤，往往对理赔结论和理赔金额产生巨大影响，因而我们应了解良、恶性肿瘤的基本鉴别方法，以对案情和案件可能的发展方向有基本的认识，从而更好地展开沟通。

良性肿瘤 恶性肿瘤与周围组织界限 清楚 不清分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大核分裂象 无或少，不见病理性核分裂象多，可见病理性核分裂象生长速度 缓慢 较快生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长继发改变 少见 常见，如出血、坏死、溃疡等转移与否 不转移 可转移复发概率 低或无 高概率对机体的影响 较小，主要是压迫或阻塞 较大，破坏原发和转移部位的组织；坏死、出血，合并感染；严重消耗机体营养

六、讨论

人体疾病纷繁复杂，我们总会遇到闻所未闻的疾病；伴随生物科技的迅猛发展，诊断和鉴别疾病的新方法也将层出不穷；实际工作中，案情往往一波三折、跌宕起伏，其复杂程度往往超过了疾病本身。除了时刻更新知识库外，精于业务规范，理赔时守着公平、公正的原则，本着“以人为本”的服务理念，抱着对被保险人负责的态度，我们才能为客户提供更出色的理赔服务。