公立医院产权制度改革实践的思考△

孙邦贵，陈英耀，俞伟男，赵国强，徐子伟，杨肖光，周萍，李婧雯

（1淮安市卫生和计划生育委员会，江苏 淮安 223001；2复旦大学公共卫生学院，上海 200032）

公立医院产权制度改革（简称“医院改制”）是我国医药卫生体制改革中重要且充满争议的领域。从既往实践上看，公立医院产权制度改革缺乏整体性、系统性，更多的是地方的分散、自发的探索，未能形成广泛认可的经验模式，给深化改革造成很大阻力。2016年国务院发《关于印发加快剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题工作方案的通知》，要求2018年年底前要完成国有企业办医疗机构的移交改制或集中管理工作。在此背景下，公立医院改制再次被提上日程，成为各方关注的焦点。

2000年以来，江苏省淮安市在国家总体政策框架下，结合本地情况推进公立医院产权制度改革，取得一定进展。本文基于改革经验，就公立医院产权制度改革的作用、存在问题、未来发展方向等做一思考，以期对进一步深化改革有所借鉴。

1 公立医院产权制度改革的作用与问题

1.1 产权制度改革对医院发展的积极作用

公立医院产权制度改革作为一种制度创新，是减轻国家财政负担，优化医疗资源配置，激励和创新公立医院发展的手段，其积极作用体现在资金、决策与管理等诸多方面。首先，改制缓解了医院资金困境，重新获取发展动力［1］。对于淮安市很多二级医院和厂矿企业医院来说，财政投入和服务吸引力的双重不足使得很多医院陷入发展困境，形成恶性循环。在这样的情况下，民间资本投资和内部职工投资等就成为可选择的途径，伴随这些融资渠道的形成，困境中的公立医院获取了发展所必须的资金基础，扭转发展趋势成为可能。

其次，医院决策机制更为灵活，管理自主性增加。在国有国营的产权制度下，公立医院无法成为市场经济下的独立法人，在人事权、分配权、经营管理自主权等方面受到诸多限制。改制后的医院经营者有充分的自主权，可以根据市场规律合理制定绩效激励政策，有助于提高各岗位医务人员的积极性［2］。在淮安市某厂矿改制医院的调研中我们也发现，医院改制赋予了院长更大的管理自主权，无论是医院发展方向规划，还是营销策略制定、设备采购等具体经营手段，都表现出了不同以往的积极性和效率。

第三，医院管理层级简化，管理效率提升。改制后的医院打破了公立医疗机构组织结构复杂的僵局，投资者和经营者需要从经济角度考虑，如何在确保医院能够顺利运转的前提下，尽量缩减不必要的人员成本和运行成本。而新的分配制度着重体现了按劳计酬和按岗位分配收入，不仅使之前庞大的医疗机构得以精简，提高了工作效率，也有助于培养员工的服务意识和竞争意识，成为医院和职工自身健康发展的根本保障［3］。

最后，改制客观上促进卫生体系优化。例如，淮安市某改制县中医院经营得当，发展势头良好，对于本地区的公立医院造成了一定的压力，使得公立医院产生了更强的危机意识和竞争意识，进而促进区域卫生体系能力的整体性提升。同时，改制医院也是促进投资主体多元化和办医模式多元化的有效路径。相当一部分的资本借着公立医院产权改革的契机，找到合适的卫生领域投资场所，形成了投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，优化了整个卫生体系发展。

1.2 当前改革存在的问题

公立医院改制也面临着一些问题，体现在人才、外部环境和发展空间等方面。从政策环境上看，我国至今没有关于医疗机构实施产权改革的规范性文件，也缺乏暂行规定。医院在改制过程和改制后的运行中，只能参照企业现行的规范性文件和暂行规定。但医疗机构与企业在性质、功能、服务模式等诸多方面存在较大差异，这在法律环节上影响了改制医疗机构的健康运行。改制医院所需的规范的资本市场、人力市场、社会保障制度、医疗机构属地化行业管理条例等尚不完善，也在某种程度上影响了改制医院的发展方向和经营行为。

调研中发现，改制医院面临不同程度的人才短缺、人才流失问题，这也是医院管理者的最大困境。与公立医院相比，民营医院在人才引进培养、储备等方面一直处于弱势地位。医疗服务能力的提升是一个长期的过程，民营医院由于发展时间短、资金有限，难以形成有水平、有效率的医疗服务团队和学科体系。更重要的是，民营医院一般不具备医疗教学、科研能力，无法为有能力水平的专业人才提供良好的发展平台。尽管改制医院继承了原医院的基础，但也面临和民营医院同样的人才瓶颈。

2 公立医院产权制度改革的方向和原则

2.1 明确公立医院产权制度改革的主要方向

公立医院产权制度改革是在国家的政策大背景下的策略选择，即便产权制度有所变化，但公立医院改制的基本目标也应与深化医改、促进健康服务业发展、建立现代医院管理制度等国家政策目标相一致，坚持医疗机构的公益性，加快转变政府职能，形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度［4］。

2.2 正确认识公立医院产权制度改革的作用与意义

公立医院产权制度改革具有深刻的经济社会背景，是中国经济社会体制改革和发展过程中的一个环节。改革开放四十年来，政府卫生主管部门对医院不断放权，医院作为市场主体拥有的自主权逐渐增多，医院自身的利益得到了强化，客观上要求明晰医院产权，实现医院和政府之间的权责明确，以更好的推动医院发展［5］。因此，在建立现代医院管理制度的大背景下，公立医院改制也具有很强的现实意义。然而产权制度改革并不是扭转公立医院困境、推动发展的“灵丹妙药”，也不是“洪水猛兽”，需要客观理性对待。产权制度改革最关键的作用之一，是公立医院遇到困境甚至危机时，以外力改变医院的发展困境，起到杠杆的作用。但根本的发展动力还在于医院的经营管理、服务水平和内在激励机制，领导者的能力则至关重要。

2.3 坚持产权制度分类改革的原则

公立医院的改制应该以卫生服务体系的良性运行为前提，依据国家和地方卫生资源体系规划的要求，参照各地不同的条件分类开展［5］。政府所有的公立医院必须在医疗卫生机构中占据主导地位，在医疗资源缺乏的偏远地区或社会资本不愿进入的医疗卫生领域，也应以公立医疗机构为主。在此基础上，考虑到财政能力、管理效率以及社会需要等多方因素，可以选择适宜的机构，如专科医院、区属医院、厂矿医院等进行改制。但前提是避免资产流失、医疗服务质量稳定、医院运行平稳等，进而在整体卫生系统中形成优势互补、良性竞争、整体发展的格局。

3 公立医院产权制度改革的着力点

3.1 积极发挥政府作用

改制医院大多基础薄弱，因此更应该得到政府政策层面的支持。政策支持主要体现在放宽服务领域，并重点鼓励中医、专科、康复、老年护理等资源稀缺或多元化需求明显的服务领域。在医用设备、用地保障、投融资引导政策、财税价格政策等方面予以改制医院更多的支持，并探索建立健全政府购买社会服务机制，为改制医院的进一步发展创造良好的空间，使改制医院成为推动地方卫生事业发展的重要力量，而不仅仅是补充，甚至是可有可无的边缘角色。改制医院应与公立医院纳入统一的监管体系，在准入、评价、医疗质量控制等方面给予同等对待。

对于公立医院改制，政府需要特别重视对投资人的甄别。就医院改制来说，投资人的理念、目标和愿景对于医院未来发展至关重要，因此需要有效甄别投资人的投资意愿。例如，如果投资人具备较强的资金能力，可能不会过多对医院经营施加盈利方面的压力，而较重视社会效益；如果投资人在本地，且投资医院后拥有的资产形式更多的是固定资产乃至不动产，则提示其具有经营医院的长远打算。

3.2 重视院长在医院发展中的核心角色

相比于公立医院，改制医院的领导将面对更大的压力，如来自市场的竞争压力和来自投资方的资产增值压力等，也对医院院长的经营管理能力提出了更高的要求。调研中，很多医院院长表现出的能力和信心、敬业和进取精神，使我们有理由对改制医院的未来发展抱有信心，而这些“企业家精神”值得赞赏，更需要保护和激励。创新体制机制，优化企业家精神成长环境，这样才能给予企业家更多发挥才能的空间和精神生长空间。同时我们认为，医院院长不宜采取职业经理人的工作模式，而应具备一定的专业基础和医院工作经验，将一般性的管理经验手段与医疗服务的特性相结合，才能实现医院服务和管理能力的有效提升。

3.3 保障职工利益，激发职工热情

目前公立医院改制中阻力最大的就是人员的重新安置问题，特别是处理改制后的职工安置与社会保障。为此，需要政府和医院在改制过程中，尽可能从政策设计方面保护职工的切身利益，例如规定一定时间内不得解除劳动合同，主管部门对于改制后裁员等涉及职工切身利益的条款也应有依法监督权等，目的在于保持人员队伍稳定性，改制医院需要更加注重文化建设，推进内涵发展。产权制度改革实质性的转变了医院运行的机制，在经营良好、管理得当的前提下，这种责任意识可以激发人的内在动力，有助于在医院中形成团结友爱、相互信任的和睦气氛。共同的价值观念形成了共同的目标和理想，职工把医院看成是一个命运共同体，把本职工作看成是实现共同目标的重要组成部分。这种由内而外的意识才能更好地增加医院的竞争力，推动医院可持续发展。