外部空间:提高护理机构中老年人对户外空间的使用
2018-10-22苏珊罗迪克
(美)苏珊·罗迪克
(韩)李次男 撰文
楼宇青 姜嘉琦
陈高敏 译
金荷仙 李佳婧 校
精心设计的户外环境可以鼓励老年人进行户外活动,从而有益健康。
在一个资源日趋减少、老龄化日益严重的全球化社会中,寻找一种经济有效的方法来鼓励和维持老年人的健康成为当务之急。人们普遍认为接触大自然和进行户外活动对长期居住在护理机构中的老年人的身心健康是有益的。最近,诸多研究证实了户外活动对老年人健康的益处,包括提升睡眠质量、减轻疼痛、减少尿失禁和言语激动、促进残疾复健,甚至延长寿命等[1-4]。
尽管了解到户外空间对于老年人的健康有着潜在的益处,而且大多数护理机构也都提供了可用的户外空间,但据调查,老年人通常并没有充分利用这些空间[5-7]。当前,已有许多研究证实环境特征是如何鼓励人们进行身体活动的,然而,很少有研究评估环境设计应如何鼓励人们踏足户外[8-9]。还有一些学者根据研究、实践和理论基础,制定出提高户外空间利用率的设计指南[10-14]。户外步道、活动空间和室内外连接(图1~4)等要素对老年人的户外环境使用具有重要影响。然而,由于当前缺乏关于户外环境使用的研究成果,具体哪些环境特征能够鼓励户外空间的使用尚未完全为人知晓。
1 方法
图1 步行道可以鼓励人们锻炼健身
图2 户外区域为各类活动提供了空间
本研究的目的是为了了解护理机构中的物理环境是如何影响长期居住在护理机构中人们对其的使用,从而为今后的护理机构能够更好地满足居民的需求和偏好提供设计借鉴。主要研究方法为:控制人为和环境因素等变量之后,比较分析居民的户外使用水平与环境评估质量。
这项研究的重点是针对在美国通常被称为“辅助生活设施”(assisted living)的面向中等护理需求老人的护理机构。这些机构为老人提供集合居住设施,以及一系列的辅助服务[13]。在辅助生活水平上,大多数居民仍然能独立地进入户外,但大部分时间他们都在室内度过。尽管根据调查显示老年痴呆患者也能从户外活动中获益[14-16],但本研究并未将他们纳入研究范围。
这项研究在美国10个主要新兴大型区域中选择了气候差异性较大的3个地区进行[17-18]。在每个地区,护理机构样本的选择范围以每个地区的中心城市(得克萨斯州的休斯敦,伊利诺伊州的芝加哥和华盛顿州的西雅图)为圆心,2h的行驶距离为直径组成。住宅机构是从所有具有营业执照,且有50位以上住户的辅助生活机构中随机抽取的,最终有68所护理机构入选,分别坐落于人口密集的城区或是偏僻的郊外和城镇。
研究通过书面调查了解户外的使用情况、活动和偏好,并通过向员工提出一些具体问题来验证和确认居民户外使用水平调查的准确性。在经过若干次的预测试和修改后,最终确定的调查问卷表由40多道封闭式问题以及额外的填写式问答题组成。在预测试中发现居民们很难计算出他们每周或每月在户外待的总时长,因此,我们将题目替换成居民通常外出的频率和每次外出的时长,然后将两者相乘,从而获得居民每周在户外活动的时长。
机构管理员通过发出书面邀请的方式招募居民和工作人员。居民(N=1 128)在研究人员的协助下,在小组会议上独立完成调查。工作人员(N=432)同样独立完成调查,在某些情况下,通过邮件返回结果。居民的平均年龄为83.9岁(33~104岁),其中女性占79%,男性占21%。员工的平均年龄为44岁(27~62岁),其中女性占89%,男性占11%。居民主要是白种人,工作人员的种族和种族特点具有很大的差异性;百分比大致接近每个样本群体的估计值。
2 环境评价过程
每所机构的户外环境评价一共包括63项条目,使用10级量表对每个环境特征或质量进行打分。评价小组由2名训练有素的研究人员组成,完成所有机构的环境评价。由于大多数机构都或多或少有一些户外区域,研究人员通过观察、记录足迹和工作人员报告来了解居民最常使用的户外区域。同时使用书面评价表,对每个机构至多3处户外区域进行评价。2位评价者各自独立打分,之后计算他们对每个项目的平均打分。
本研究涉及考量的7项核心设计原则来源于近期被广泛引用的出版文献。由于缺乏实证研究,有关这一主题的最全面的信息来源于经验丰富的建筑师、风景园林师、老年病学专家和护理人员等制定的“最佳实践”设计指南;这些信息在影响老年人使用户外空间的环境特征上达成高度一致,并且也与现有的关于该主题的实证研究结论一致。
为了发展这些假设,将引用率最高的一些空间环境问题放在一个模型中,并将其分为不同的类别,因此本研究将对以下7项核心原则进行验证。
1)室内外连接:户外区域与一般的室内区域以及路径通道的连接程度怎样?
2)与外界的联系:居民是否能够看到园外的景致,比如美化过的景观区域、道路或者人类活动等?
3)安全:户外区域是否安全可靠,是否与室内有着良好的视线贯通,并且是否经过精心设计以降低跌倒的风险?
4)舒适和可达:户外空间是否可以舒适地满足老年居民的身体需求及其已退化的能力?
5)自由多样地选择:户外空间是否提供刺激、自主和个人选择的机会?
6)享受自然:户外空间是否以老年人可以享受的方式呈现出大量吸引人的自然元素?
7)活动场地:户外空间是否为散步或者其他活动提供安全、舒适和吸引人的机会?
为了在实际环境中验证这些原则,我们将特定的环境特征作为可行的评价项目。例如,可以针对门槛建立更精确的评级,而不是对户外区域整体的“可达性”进行评级。评价人员需要根据每个环境特征对老年居民的户外使用情况的支持程度进行评价。因此,它不是将门槛作为对象进行打分,而是根据居民能够通过门槛的容易程度进行评级。7项核心设计原则的每一项都包含8~10个独立特征作为其主要组成部分进行评价,最终形成63项环境评价总条目。每项条目的评分分值为1~10分,其中1分代表“极差的例子”,5分代表“平均水平”,10分代表“预期中最好的结果”。
在预测试中,发现评价量表具有很高的信度(不同评分者之间的一致性),整个量表的克朗巴哈系数(Cronbach's alpha)和内部相关系数为0.92~0.95(通常达到0.70就认为具有足够的可靠性)。除了评分之外,研究还对某些环境特征进行直接测量,如是否有自动门,或者打开手动门需要用多大的力气。
3 分析
分析中剔除了回答不完整的居民调查问卷。为了说明数据中的聚类(如来自同一住宅设施的居民具有相同的环境特征),利用STATA软件的Huber-White稳健性聚类协方差算法。另外,由于几个环境变量具有相似或重叠的特征,因此使用因子分析对各原则下的各项评价条目一一分析。如此一来,在使用一个共同的潜在因素变量的基础上,相关变量被分成不同类别。对这些潜在因素变量进行测试后,并没有产生显著结果,因此分别对个别评价项目进行分析,只保留了显著性0.10级的重要项目。在对单个变量的分析进行检查后,对几个变量进行分类或转换,以确保它们正确分布,顺利运行统计建模。
首先,该模型包含了线性回归模型中所有可能的变量,并使用了后退法的修正方法。在每个步骤中,从模型中删除p值最高(统计显著性最低)的变量(若2个值相近,则删除最不相关的变量),直到所有剩余回归系数的显著性水平最高达到0.10为止。
除了那些与主要结果有关的问题之外,还对一些单个变量进行调查并测试了它们在模型中的重要性,包括性别、年龄、健康状况、视力、跌倒历史、移动能力、日常所需护理水平、饲养宠物情况、城市与农村背景、以前的职业以及对户外活动的态度和偏好等。在分析中,也控制了重要的变量。
由于几乎所有的机构都至少有2~3个可用的户外空间(平均每个机构的额定空间为2.24个),因此我们推断,使用频率最高的空间对户外环境使用的影响较大,而使用频率较少的空间对户外环境使用的影响相对较小。因此,在计算各机构的每个环境变量的总体评分时,根据居民所报告的不同户外空间的使用程度,对评分进行加权。不是将不同的项目组合在一起以实现对这7个核心原则的平均评分,而是将63项环境变量的评级分别输入模型中进行计算。
初步分析后发现,大多数机构都有一小部分居民,在步行上花费的时间远多于其他居民。口头报告显示,那些行走程度很高的人可能是惯性使然,或者是热衷于保持健康,且与一般居民相比,他们不太会受到环境条件的影响。因此,构建了2个模型:一个是包含所有居民的完整模型,另一个模型则剔除了每周步行超过500min的“高频率步行者”。
比较结果发现,尽管高频率步行者和低频率步行者之间存在差异,但总体来说,其环境关系是大致类似的。本文研究认为,无特殊情况时,剔除了高频率步行者的模型与兴趣环境变量之间有着更强的相关性,且它们在一定程度上似乎更加趋向一致和稳定。
4 结果
在剔除了高频率步行者的模型中,居民报告了每周241min(平均)和每周75min(中值)的户外时长(每天20~60min)。这一分布情况虽然有偏差,但大致与工作人员的估计相符,即居民每周在户外活动185min(每天约45min),同时,工作人员也确认了居民的自我报告。
在实验中,我们发现几个很重要的非环境因素,并在分析过程中对这些因素进行控制。年龄与户外使用呈反比关系,因此更高龄的老年人在户外的时间相对更短。借助助行器或轮椅等辅助设备的人们待在户外的时间更少。在户外使用中,性别并没有显著区别,但是有宠物的人在户外待的时间更多。
愿意花费更多时间在户外的人表示,他们非常关心户外活动,他们觉得户外比室内更自在,如果有可能的话,他们更喜欢在户外而非室内散步。令人惊讶的是,那些花费更多时间在户外的人反而更担心会在户外跌倒;这可能是由于长时间在户外而更多地观察到现存的危险和障碍而导致的。
图3 简单的室内外连接有助于鼓励老年人进入户外空间
图4 户外的座椅与花园为低频率步行者创造舒适、温馨的环境
总体来说,这项研究发现,假设中的某些环境特征(包括来自每个核心设计原则的特征)与户外使用时长的大幅增加显著相关。在图5~7中,图上的横条模拟(推算)了每周户外使用增加的时间,如果该特征得分比平均评分高出3分(即当满分为10分时,该特征评分为8分),而所有其他重要的环境特征则保持在5分的“平均”得分。如果所有特征得分均为5分,则“基础”户外使用时间为每周118min,显示在每张图表的底部。
这些图是根据不同特征对户外环境使用的影响程度来组织排列的,正如x轴上的不同数值所示。图5所示的特征使户外环境使用时长增至2倍;图6显示,户外环境使用时长增至3.5倍;图7中的特征对户外环境使用时长的影响更大。除了本文所涉及的这些特征外,还有其他一些特征也在一定程度上增加了户外使用时长。
图5 使户外使用时长增加了≤2倍的环境特征
图6 使户外使用时长增加了3.5倍的环境特征
图7 使户外使用时长增加至9倍,影响最大的环境特征
5 讨论
这些结果表明,某些环境特征与辅助生活机构户外环境的使用水平密切相关。采用0.10的显著性水平来开发统计模型,完成分析后发现,这些特征的显著性均为0.01。这些特征的影响不仅重要,而且影响程度也相当大。例如,图5显示了影响最小的特性(条目3-5“通过铺设的步道抵达”)仍然能大幅增加户外活动的时间——每周增加了51min。任何一个在护理机构中与老年人一起工作的人都知道要想改变他们的习惯有多难,例如户外环境使用或身体活动等,而且这个难度可能还会大幅增加。
最具影响性的环境特征(图7中的条目6-8“鸟类和野生动物景观”)能够增加近10倍的户外使用时长——从每周118min增加到每周1 032min。这相当于从每天27min增加到每天2.5h,这是一个彻底的改变。作为其他所有变量保持不变的统计投影,这并不一定反映实际经历中发生的情况,因为每种情况下都拥有多个变量。尽管如此,这些结果表明,在长期护理机构中,物理环境对户外使用有着显著影响。
总体来说,这些发现有力地支持了与这一主题相关的基于实践经验而非量化研究的已发表文献中的重要环境概念。通过合并假设这些一般概念,本研究证实了特定的环境特征确实会影响老年居民的行为。总体而言,安全铺装、良好的座椅和紧密的室内外连接等这些长期以来被从业者认为重要的主要特征类型,本研究也证实了其重要性。而另一些被认为重要的特征在此并未发现具有显著影响,可能是由于相似的特征之间具有关联性。
在本研究中,若干特征表现出与预期相反或不显著的结果,主要是由于相似的环境特征之间具有相关性。环境特征经常被发现是彼此相关的[19],由此也导致了统计分析过程中的多重共线性问题,因此,它们有可能在模型中相互抵消。本文仅着眼于户外使用的正相关关系,今后仍需要论文和后续研究来解开环境变量之间的复杂关系。
此外,如果参与调研的人是最活跃和外向的居民,那么他们的自我选择可能存在偏颇。然而,也有可能参与者会从最容易找到的和“宅在家中”的居民进行选择,而更活跃的居民则不在现场或忙于其他活动。因此,为了克服可能的偏见,未来的研究可以采用一个随机选择参与者的策略。本研究团队过去的研究无法通过这个过程招募到足够多的成员,并且采用这个方法时在设施管理员层面受到阻碍。
未来的研究可以采用如下几种方法,并且在本研究的基础上去进行测量、证实或质疑本文的发现。
1)行为地图:在选定的样本机构中加入观察环节,例如环境评级最低/最高的机构。
2)访谈:增加结构化的访谈内容,以更深入地了解这些环境特征的具体组成部分如何影响居民的行为。
3)相互作用:进一步分析不同的环境特征是如何相互作用的(例如,某些特征是否只有在其他环境特征存在时才有效)。
4)干预:进行干预研究,以测试实际场域设施中的一些环境特征的影响作用。
6 结论
6.1 对理论和文献的启示
本研究有助于填补关于物理环境是如何影响护理机构户外环境使用的空白。尽管人们对这个话题越来越感兴趣,但是量化研究仍然较少。通过进行更多有力的研究,可以更容易地比较结果,并发展出更多的理论来解释环境对老年人行为的影响,不仅仅是在户外环境使用方面,而且也涉及其他环境行为问题方面。
6.2 对实践的影响
建筑师和风景园林师可以从支持居民使用户外空间的环境特征中获取有效信息。这些发现也相当有用,它们可以说服决策者对现有社区的户外环境提升进行预算,或者在规划新社区时将其作为需要认真考虑的因素。本研究中使用的环境评价工具将根据调查结果进行调整和发表,用以评估现有社区或规划新社区。基本设计原则已经被纳入基于DVD的教育计划,由美国建筑师学会认证,可获得继续教育学分[20]。虽然这项研究是在辅助生活机构中进行的,但许多概念可能也适用于其他级别的护理机构,例如疗养院、老年公寓和持续照护养老社区。
6.3 成本效益
通过提供有关不同环境特征相对作用的信息,本研究有助于管理人员在分配稀缺的预算资源时做出明智的决定。例如,某些改变的花费与其对居民行为的影响程度相比,是相当可行且划算的。
总体来说,在进行初步投资之后,环境提升具有相对持久和经济效益高的优点。与需要工作人员不断支出资金和提供服务的方案活动不同,环境仅需最基本的维护与维持,就可以日复一日、年复一年地提供促进健康的机会。尽管资源日趋减少,老年人口日益增加,但通过环境设计增加接触自然和户外的机会,就有可能显著地改善住宅护理机构中人们的健康与生活质量。
注:文中所有图片版权均归属苏珊·罗迪克(Susan Rodiek)女士。
原文发表于World Health Design杂志,2009年10月期,P49-55。经杂志社与作者本人同意翻译刊载。原文引用格式:Rodiek, S., and Lee, C. (2009).External space: Increasing outdoor usage in residential facilities for older adults.World Health Design, Vol. 2 (4), 49-55. October 2009。
致谢:来自美国德州农工大学统计系的Matthew Cefalu和May Boggess为本研究提供了统计分析。该研究设计吸取了美国德州农工大学建筑系Roger Ulrich的宝贵意见。非常感谢参与本研究的护理机构的居民和工作人员以及美国建筑师协会会员(FAIA)Ronald L.Skaggs的慷慨支持和鼓励。