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青少年腰椎间盘突出症保守与手术治疗比较的 Meta 分析

2018-10-22张帮可邹娜王亮王海滨蒋家耀卢旭华

中国骨与关节杂志 2018年10期
关键词:优良率腰椎间盘异质性

张帮可 邹娜 王亮 王海滨 蒋家耀 卢旭华

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的常见病因,常见于 30~50 岁的成年人。Wahren[1]于 1945 年首次报道了 1 例 12 岁经手术成功治疗的腰椎间盘突出症患者,此后国内外陆续有文献对青少年腰椎间盘突出症 ( adolescent 1umbar disc herniation,ALDH )进行了报道。ALDH 比较少见,国内外报道占同期住院或手术全年龄腰椎间盘突出症患者的 0.6%~3.7%[2-3],其治疗目前尚存在一些争议,关于保守与手术治疗的疗效,有学者认为二者疗效相当[4-6],亦有学者提出保守治疗疗效不及手术[7-8],目前尚缺乏大样本高质量的 RCT 研究解决这一争议,因此本研究通过 Meta 分析,在较大样本量的前提下评价并比较两种方法治疗 ALDH 的疗效,为临床提供参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准:( 1 ) 国内外关于保守或手术治疗ALDH 的前瞻性对照研究 ( 随机或非随机 ) ,语种不限;( 2 ) 研究对象:青少年患者、年龄限定在 21 岁以下[2-3],经 CT、MRI 或脊髓造影等影像学确诊;( 3 ) 干预措施:保守治疗包括卧床休息、物理治疗、牵引、止痛、非甾体抗炎药、硬膜外腔封闭、限制活动等,手术治疗包括传统开放性椎板切除、椎板开窗、半椎板切除和经椎板间隙椎间盘切除术;( 4 ) 观察指标:用改良后 MacNab 疗效评价标准[9]评价的疗效优良率,随访时间及再手术率。

2. 排除标准:( 1 ) 研究对象年龄>21 岁;( 2 )无对照的研究;( 3 ) 排除其它的干预措施,如经皮穿刺髓核溶解术、经皮椎间盘切除术、经皮穿刺激光髓核气化术等治疗方法。

二、文献检索

计算机检索 1945 年至今的 Pubmed 数据库、Embase 数据库、Web of Science 数据库、Cochrane图书馆及中国生物医学数据库。英文检索关键词为:“lumbar disc herniation,adolescen* or child* or pediatric,conservative or nonsurgical or nonoperative,discectomy or surgery,treat* ”,中文检索关键词为:“青少年腰椎间盘突出症”。

三、文献评价

纳入的文献均由 2 位笔者独立阅读全文并评估,如果 2 位笔者对文献评估发生分歧通过讨论协商或由第三方专家仲裁决定。纳入研究的质量评价参考 Cochrane 系统推荐的质量评价标准进行:( 1 )随机方法是否正确 ( 选择偏倚 );( 2 ) 随机化隐藏是否充分 ( 选择偏倚 );( 3 ) 参与者与受试者的盲法是否到位 ( 实施偏倚 );( 4 ) 疗效评估者的盲法是否可行 ( 测量偏倚 );( 5 ) 有无失访,处理是否得当。

四、数据提取与分析

提取的数据内容为按改良后 MacNab 疗效评价所获得的优良率、随访时间及再手术率。使用Cochrane 协作网提供的 Revman 5.2 软件对提取的数据做 Meta 分析。首先采用I2检验临床试验结果的异质性。若P<0.1,I2>50% 时,则纳入研究存在较大异质性。有异质性者,首先分析异质性产生的原因。并用敏感性分析处理,对仍然无法消除统计学异质性的文献,若其具有临床一致性,用随机效应模型合并分析。无异质性文献数据,则选用固定效应模型。计数资料计算优势比 ( odds ratio,OR) 及95% 置信区间 ( confidenceinterval,CI);对于计量资料,当各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时,计算均数差 ( mean difference,MD) 及其95%CI;如果使用不同测量工具或不同单位测量同一指标,则计算标准化均数差值 ( standardized mean difference,SMD ) 及 95%CI。若 Meta 分析显示两种治疗方式疗效差异有统计学意义。则采用漏斗图或失安全系数分析是否存在发表偏倚。

结 果

一、文献检索结果及方法学质量评价

经过初步检索,共检索到相关文献 233 篇。通过阅读文题、摘要和全文,最终纳入 6 篇前瞻性非随机对照试验[4,6-7,10-12]( 表 1 ),总计 274 例青少年患者纳入本研究,研究地点均在国外,发表语种均为英文。6 篇纳入研究均为前瞻性设有对照的 III 级证据,文献质量评价见图 1、2。

二、Meta 分析结果

1. 保守与手术总体疗效比较:( 根据 MacNab标准 ) 比较纳入的所有 6 篇研究随访终点时保守与手术治疗优良率,保守治疗 156 例,优良 113 例( 72.4% );手术治疗 118 例,优良 101 例 ( 85.6% ),Meta 结果显示保守治疗疗效优良率不及手术,差异有统计学意义 [OR=0.47,95%CI( 0.24,0.91 ) ]( 图 3 )。

2. 平均随访时间>1 年两组疗效:4 篇纳入文献[6-7,10-11]比较了平均随访时间>1 年时保守与手术的疗效,其中保守 119 例,优良 79 例 ( 66.4% );手术 82 例,优良 71 例 ( 86.6% )。Meta 结果显示随访超过 1 年时保守治疗疗效优良率不及手术,差异有统计学意义 [OR=0.30,95%CI( 0.13,0.67 ) ]( 图 4 )。

表1 纳入研究基本情况Tab.1 Characteristics of the included studies

图1 纳入研究的质量评估 ( 红色 -:高风险;绿色 +:低风险;空白:不确定 )Fig.1 Quality assessment of the included studies ( Red -: high risk of bias; green +: low risk of bias; blank: unclear )

3. 保守与手术长期疗效比较 ( 平均随访时间>5 年 ):3 篇纳入文献[6-7,10]比较了保守与手术治疗的长期疗效优良率 ( 平均随访时间>5 年 ),其中保守32 例,优良 22 例 ( 68.8% );手术 56 例,优良 48 例( 85.7% )。Meta 分析结果显示随访超过 5 年的长期疗效优良率保守治疗不及手术,差异有统计学意义[OR=0.35,95%CI( 0.13,0.98 ) ] ( 图 5 )。

图2 纳入研究的质量评估Fig.2 Quality assessment of the included studies

图3 保守与手术总体疗效比较Fig.3 Comparison of the overall good rate of the conservative and surgical treatment

4. 保守与手术短期疗效比较 ( 随访时间<1 年 ):2 篇纳入文献[4,6]比较了保守与手术治疗的短期疗效优良率 ( 随访时间<1 年 ),其中保守 45 例,优良 41 例 ( 91% );手术 39 例,优良 36 例 ( 92.3% )。Meta 分析结果显示短期疗效两者差异无统计学意义[OR=0.86,95%CI( 0.18,4.09 ) ] ( 图 6 )。

5. 手术治疗再手术率与保守治疗中转手术率:4 篇纳入文献[7,10-12]比较了随访过程中手术治疗再手术率与保守治疗中转手术率,其中保守 85 例,中转手术 3 例 ( 3.5% ),手术 79 例、再手术 10 例( 12.7% )。Meta 分析结果显示手术治疗再手术率与保守治疗中转手术率差异无统计学意义 [OR=0.44,95%CI( 0.12,1.55 ) ] ( 图 7 )。

讨 论

一、纳入文献的质量

图4 随访超过 1 年两组疗效比较Fig.4 Comparison of outcomes for follow-up over 1 year

图5 保守与手术长期疗效比较 ( 平均随访时间 > 5 年 )Fig.5 Comparison of long-term outcomes ( follow-up > 5 y )

图6 保守与手术短期疗效比较 ( 随访时间 < 1 年 )Fig.6 Comparison of short-term outcomes ( follow-up < 1 y )

图7 保守治疗中转手术率与手术治疗再手术率比较Fig.7 Comparison of the transit operation rate of the conservative treatment and reoperation rate of the surgical treatment

纳入的 6 篇文献均满足明确的纳入与排除标准,由于青少年群体的特殊性及青少年患者发病率远较成人低,目前尚未见相关质量等级高的 RCT 研究报道,且涉及手术操作、盲法亦实施困难,故所纳入 6 篇研究均为前瞻性设有对照的 III 级证据,均为英文文献,漏斗图发现有发表偏倚可能。

二、Meta 分析结果

由于 ALDH 比较少见,其治疗目前尚存在一些争议,有学者认为青少年腰椎间盘尚未开始退变,髓核水分较多、弹性佳[13-14],经非手术治疗,髓核可复位。亦有学者认为 ALDH 常与外伤相关、突出物内常含有软骨及骨的成分,且突出物较大,非手术治疗难以奏效[2,15]。已发表的比较保守与手术治疗的疗效的临床对照试验也存在类似的争议。

本 Meta 分析结果表明,ALDH 患者手术治疗随访终点总体疗效优于保守治疗,中长期随访 ( 随访1 年及 5 年以上 ) 疗效亦优于保守治疗。其中手术组4 篇纳入文献随访时间超过 1 年、总优良率 86.6%,3 篇纳入文献随访时间超过 5 年、总优良率 85.7%,这与大部分观察性研究 ( 未纳入此 Meta 分析 ) 所报道的中远期 80%~97% 的手术疗效优良率相符合[16-23]( 表 2 )。因此,虽然纳入文献证据等级有欠缺,但仍可以给临床医师提供一定的参考,提示对于有适应证的青少年患者,经适当保守治疗无效时可尽早行手术治疗以取得较好疗效。

随访 1 年内的短期疗效,本 Meta 分析结果显示保守与手术治疗疗效无明显差异,两组均取得较满意的疗效,优良率分别为 91.0%、92.3%。大量未达纳入标准的其它观察性研究也报道了 90% 以上的近期手术优良率[2,8,24-27]( 表 2 ),保守治疗短期也取得较满意的疗效可能由于青少年的脊柱柔韧性较好,经保守治疗短期内可通过姿势代偿来缓解神经根压迫,当脊柱向一侧弯曲时,另一侧的椎间孔可相应扩大,从而缓解神经根的压迫,这也与临床中青少年患者中反应性腰椎侧凸等体征更明显这一现象相符合。然而值得注意的是,虽然保守治疗可能取得良好的短期疗效,但随着随访时间的延长,保守治疗的疗效优良率有明显的下降 ( 随访 1 年后降为66.4% ),这也提示对于保守治疗有效的青少年患者应强调随访的重要性,以及时的再次干预。此外,此短期随访结果仅 2 篇文献、共 84 例纳入 Meta 分析,样本量可能不足,研究结果也不可尽信,需要未来更多的研究补充分析。

表2 未纳入 Meta 分析的观察性研究手术治疗疗效数据Tab.2 Clinical outcomes of the surgical treatment as reported in other observational studies ( not included in this Meta-analysis )

关于手术治疗再手术率与保守治疗中转手术率,虽然本 Meta 分析结果显示保守治疗中转手术率与手术治疗再手术率无统计学差异,但纳入研究的 4 篇文献中手术组 12.7% 的再手术率仍明显高于保守组的 3.5%,同时,Parisini 等[27]、DeOrio 等[24]及 Papagelopoulos 等[26]对经手术治疗的青少年患者随访平均 12.4 年、19 年、27.8 年分别报道了 10%、24% 及 28% 的再手术率,提示手术治疗后的复发及再手术问题不容忽视且可能随着随访时间延长逐渐升高,需要术后加强随访。

总之,虽然本 Meta 分析结果表明 ALDH 手术治疗的中长期疗效优于保守治疗、再手术率二者无明显差异,且大部分未纳入此次 Meta 分析的观察性研究也报道了青少年患者令人满意手术治疗疗效( 表 2 ),但考虑到手术创伤可能对青少年脊柱生长发育造成影响以及有导致医源性畸形的可能,对不伴严重的神经功能损伤的青少年患者,均应先尝试保守治疗,当保守治疗无效时可尽早行手术治疗以取得较好疗效。

三、本研究的局限性

( 1 ) 由于青少年群体的特殊性及青少年患者发病率远较成人低,涉及手术操作、盲法实施困难,因此本研究纳入的文献数量及研究对象较少,其方法学也存在不同程度的局限性、质量有限;( 2 ) 评价指标不足,本研究仅按改良后 MacNab 标准评价了两组疗效优良率,VAS 疼痛评分、JOA 评分及Oswestry 功能障碍指数等更加客观的量表式评分数据缺乏;( 3 ) 发表文献均为英文,可能存在发表偏倚及语言偏倚;( 4 ) 髓核化学溶解术等非手术治疗因资料不足未纳入研究,需要未来更多的研究补充。综上所述,对所得的结果解读必须谨慎。

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