我国公立医院公益性概念及相关问题研究△

尤金辉，卫平民

（东南大学公共卫生学院，江苏 南京 210009）

我国医院按其经营模式和利益属性可分为：公立医院、民营医院、合资医院。不同性质的医院所提供服务范围和承担的社会责任各不相同。维基百科对公立医院这样定义：公立医院是由政府所有并接受政府提供资金的医院，这种类型的医院提供免费的医疗保健服务，其费用由医院接受的资金来支付。我国公立医院是基于社会公众利益由各级政府公共财政出资举办的非营利性医疗机构，具有一定服务规模并承担一定社会责任。公立医院作为我国医疗体系的主体，承担着为社会提供基本医疗保障和公共卫生服务的职责，其成立目的就是以病人为中心，为广大人民群众提供公平、有效、低廉的医疗保健服务。

公立医院作为非营利性的事业单位，既是卫生事业公益性的实践者，又是公益性服务的提供者，在保障人民群众健康、维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用。随着经济发展模式的转换，我国公立医院的发展逐渐偏离了原有的轨道，医疗机构市场化盛行，逐利现象日益严重，公立医院回归公益性已成为当前公立医院改革的重中之重。新医改方案指出医药卫生体制改革从方案的设计、卫生制度建立到服务体系的建设都要遵循公益性的原则。

1 公立医院公益性的界定

公益可解释为卫生、救济等群众福利事业的公共利益。“公益”一词最早源于19世纪末的日本，当时日本人用这两个字翻译西方的“public welfare”（公共福利），在五四运动后为我国所沿用，指的是有关社会公众的福祉和利益。公益性反映的是医疗机构提供服务和履行社会责任的程度，即社会公众获得医疗服务的方便性、可及性和适宜性程度。公益性并非公立医院所独有，公益性服务的提供者应当包括所有经济性质的医院。公立医院作为政府设立的医疗组织，负责履行政府卫生健康职能，在财政投入、人才储备、科研技术等方面具有民营医院无法比拟的优势，这就决定了其在履行公益性责任上，不仅具有民营医院的公益性，还具有公立医院特殊的公益性。公益性由于其利益内容和受益对象的不确定性，其概念在我国目前尚无统一定义。对公立医院公益性的理解，必须结合公立医院所处的时代背景和卫生政策的大框架下进行。

如姜洁等认为公益性有三个方面的内涵：一是全心全意为人民服务，把病人的健康放在首位；二是全面发展，即经济效益和社会效益协调发展；三是可持续发展，指公立医院的公益性建设有长期性、系统性和持续性。周金玲从公共财政学角度对公立医院的公益性进行解释：公立医院要追求的“公益”是与私人利益相对立的公共利益，与市场经济条件下政府的职责、公共财政的职能相联系的一个概念。吴敬琏认为公立医院公益性包括两个方面：第一是非营利性，第二是以促进公众福利为宗旨。黄明安等认为，公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致，主要体现维护医疗服务和筹资的公平性、提高医疗服务的宏观和微观效率、承担政策职能等方面。柯雄等认为公益性的内涵一是卫生服务的可及性，二是卫生服务的适宜性，三是兼顾卫生服务的质量和效率。唐梦莎等从卫生政策角度对公益性进行理解：公立医院在政府财政投入的保障基础之上，为全体社会成员提供公平的、可及的和适宜的医疗卫生服务，保证医疗服务的质量和效率，并最大限度地满足人群健康需求的性质。胡静仪认为公立医院公益性即为公众提供公平、可及、高效、适宜的医疗产品或服务，保障其基本的健康权益。温馨等认为公立医院公益性的内涵是公立医院不以营利为目的，应以患者为中心，通过向公众提供医疗卫生服务产品，满足人民健康需求，使全体社会成员共同受益的特征，外延包括改善医疗服务、控制医疗费用、构建和谐的医患关系和承担公益性社会任务等方面。

国外对于公立医院公益性的研究与各国的医疗卫生体制改革有关，上世纪90年代，英国、德国、新加坡等国家结合自身实际，开始了公立医院改革，其改革目的都是为了增强公立医院的公益性，更好地为民众提供医疗卫生服务。公司化、集团化经营管理模式成为主流的改革模式，促进医院之间的竞争是推进改革的重要手段，公立医院公益性大多通过完善社会管制措施而达成。在此背景下，国外学者在进行公立医院公益性的研究时，主要考虑医疗卫生服务的可及性、适宜性、公平性以及建立医疗卫生服务安全网等方面。如美国自上世纪80年代开始组建国家安全网医院，公立医院是安全网医院的主体，其公益性主要体现在负责对低收入者、无医疗保险者及弱势人群提供廉价的门诊和住院服务，包括社区卫生服务、突发卫生事件的处理、医学教育教学的任务。安全网医院具有两个显著特点：一是对所有病人开放，不论其是否具有支付能力；二是大部分病人属于接受贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。英国通过建立起国民卫生服务体系（NHS，Na⁃tional Health System），将全国的医院收归国有，由政府实行规划管理，以实行卫生服务的公平可及性，保障弱势群体能享有基本的医疗卫生服务。德国实行的是全民医疗保险模式，通过高水平全覆盖的社会医疗保险，保证医疗服务的公平性和可及性。

综合以上国内外学者的研究可知，公立医院公益性的内涵和外延涉及范围十分广泛，既包括对公立医院基本属性的认识，也包括对公立医院实现其社会责任的要求。综上所述，我们可对公立医院公益性概念作如下界定：公立医院不以营利为目的，在保障医疗服务质量和效率的前提下，为广大人民群众提供公平、适宜、可及的医疗卫生服务和公共卫生产品服务，最大限度地维护人民健康。公立医院公益性内涵特征具体体现在以下几个方面：

1.1 公平性

公平性主要是指医疗资源配置的公平性和医疗卫生服务的公平性。前者是指政府在进行医疗卫生资源配置时统筹兼顾，使不同地区居民都能方便有效地获得医疗资源；后者是指医疗机构在为患者提供医疗卫生服务的过程中一视同仁，使每个人都能平等地享有卫生资源和医疗服务。

1.2 非营利性

公立医院作为政府举办的公益性单位，在医疗服务过程中不以营利为目的，非营利性是其本质特征。公立医院的非营利性并非指完全不营利，而是指不以营利为目的，即公立医院的营利性收入不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展和回馈社会。

1.3 适宜性

公立医院在提供医疗卫生服务的过程中坚持以病人为中心，根据病人的需要向其提供适合的医疗卫生服务。这就要求公立医院既需要把病人的病治好，又要减少或消除治疗过程中医疗资源的过度利用，既能有效控制医疗卫生费用，又避免过度医疗，不断提升医疗服务的质量和效率。

1.4 可及性

可及性包括空间上的可及性和价格上的可及性。空间上的可及性是指地理位置即患者所在的位置到医疗机构的距离适宜，方便患者出行就医；医疗服务价格的可及性是指公立医院为老百姓提供能够负担得起基本医疗服务，对困难人群特别是低收入人群提供廉价或者免费的医疗项目，这就需要政府指导定价，控制医疗价格，使弱势人群也能得到基本的医疗服务。

1.5 质量和效率

公立医院公益性的实现与其医疗质量水平密切相关，医疗质量包括医疗服务设施、医务人员的业务技术水平和职业道德等方面；医疗服务效率是公立医院在进行医疗服务的过程中不断提高医疗服务效果的同时尽可能地降低医疗费用，不断提高病床使用率使医院更有效地运转。

近年来，随着公立医院的不断发展，公立医院公益性职能不仅仅局限于提供基本医疗卫生服务。其外延越来越多地向提供公共卫生产品服务、提供突发公共卫生事件的紧急救援、向弱势人群提供紧急救助、减免贫困患者医疗费用、开展社会慈善服务、支边援外、承担医疗技术创新和科学教研等方向发展。

2 公立医院公益性淡化原因分析

在我国医疗卫生体制改革过程中，公立医院为追逐经济效益，片面引入企业经营经验，通过市场化的行为来自负盈亏，造成公立医院自我定位与政府定位的偏离，导致公立医院淡化了对公众的社会责任。当前公立医院公益性存在的主要问题是公益性的淡化虚化，从文献研究情况看，我国公立医院公益性的淡化原因主要有以下几点：

2.1 财政投入不足、补偿机制不健全

我国公立医院按国家拨款类型可分为全额拨款、差额拨款和自收自支三种类型，大多数公立医院属于差额拨款类型单位。公立医院能否实现其公益性及其实现程度的大小与政府的财政投入密切相关。新医改方案实施以来，虽然政府对公立医院的财政投入比重虽然不断加大，但是总体上我国卫生财政支出占总财政支出的比重较小，当前财政补贴在医院收益中所占比例保持在9%～13%，财政补偿收益在医院总收益中所占比重普遍较低。在财政补助不足的情况下，公立医院为维持自身的发展，只能通过其他途径如多开处方、药品加成等方式来增加收入，致使医疗价格不断提高，“以药养医”等医疗卫生补偿机制形成，更是加重了群众的医疗负担，成为公立医院公益性淡化的重要根源，严重影响了公立医院的可持续发展。

2.2 缺乏合理有效的监督机制

在财政投入不足的前提下，公立医院拥有较大的经营自主权，在医疗服务市场上往往形成垄断经营。当前对公立医院的监督主要包括外部监督和内部监督：外部监督主要包括卫生主管部门、药品监督部门、社会医疗保险部门等部门的监督，但这些部门在履行监督职责经常存在目标不一、职责不清等问题，难以对公立医院形成有效的监管；内部监督主要指公立医院的自身监督，由于部分公立医院自身的趋利观念，导致医院的内部监督更是流于形式，很难实际效果。

2.3 医院内部分配机制不合理

当前我国公立医院主要实行按项目付费的支付方式，以经济指标为主要考评指标的考核方式，公立医院对医务人员的考核往往直接与其所在的科室收入挂钩。公立医院如缺乏有效的激励约束机制，即可造成少数医务人员，通过开大处方、收取医药回扣和红包等方式来增加收入。公立医院这种收入分配机制，一方面造成了公立医院趋利性严重，另一方面也导致医院医疗服务质量低下，使其公益性逐步丧失。

3 讨论与建议

本文通过对国内外相关文献的分析归纳，对我国公立医院公益性概念进行了界定，对公立医院公益性的内涵和外延进行了探讨。针对当前公立医院公益性淡化的原因分析，本文认为可以从以下几个方面出发来增强公立医院的公益性：一是加强政府投入，完善财政补偿机制。加强政府对公立医院资金、医疗设施及专业人才的投入，从而保证公立医院具有充足的公益性资源配置。二是加强行业监管，建立有效的监督机制。首先要加强对公立医院的运行监管，实行“管办分开”，卫生主管部门要加强对公立医院医疗服务质量、技术水平、收费标准的全面监督，其次，政府要加强对公立医院财务审计，提高财政资金的使用效率，医院要加强医疗服务质量和医德医风建设，接受患者和社会的监督。三是建立合理的收入分配机制。打破单纯以经济效益来进行考核的收入分配机制，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。

促进医疗卫生事业的公益性发展既是我国医疗卫生体制改革的迫切要求，又是人民群众的利益需要。作为我国医疗卫生体系的主体，公立医院在践行和实现其公益性职能上应当处于领先地位，在保障人民群众基本医疗服务的前提下，其公益性服务应更加突出。