交通事故致牙齿脱落的伤残鉴定难点分析

关艮好

牙齿损伤程度的鉴定是法医学鉴定中经常遇到的内容，虽然《人体损伤程度鉴定标准》对此规定十分明确，要求轻伤二级以上的损伤应以牙脱落或者牙折的数量为依据，但因致伤方式、个体差异、牙齿健康状况和临床医疗的不同影响，在实际临床鉴定工作中常常遇到各种各样的疑难问题，现综合分析如下。

一、常见牙损伤程度的鉴定

临床常见牙损伤主要分为牙挫伤、牙脱位和牙折断三种。对于牙Ⅰ°～Ⅲ°松动，可根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.5.j条评定为轻微伤；对于松动后形成的死髓牙，《人体损伤程度鉴定标准》没有涉及，笔者认为死髓牙可发挥牙的正常功能达几十年，应按牙缺损评定为轻微伤；对于牙挫伤Ⅲ°松动经正规治疗无法保留且有拔牙适应症而被临床拔除的，应按牙脱落认定。牙折断时，牙根折断和根冠联合折断均可以直接认定为牙折。对于牙冠折断，有人认为达牙冠部三分之一以上或二分之一以上的，即认定为牙折。这种观点主要考虑的是牙冠折对“美观”功能的影响程度。但《人体损伤程度鉴定标准》第6.6条明确规定，冠折须暴露牙髓腔时才能认定为牙折。故笔者认为，对于上下门牙，其“美观”功能较其他牙齿更为明显，建议在下次修改《人体损伤程度鉴定标准》时，应当予以充分考虑。牙脱位时，完全脱位的应直接认定为牙脱落，完全脱位后再植成功的，亦仍应视为牙脱落。对牙部分脱位临床经复位和固定等治疗痊愈的，应按牙松动认定。对牙部分脱位临床经复位和固定等治疗无效，根据拔牙适应症拔除的，应按牙脱落认定。

二、乳牙与滞留牙损伤的鉴定

儿童时期乳牙的损伤，原则上应按照恒牙的损伤鉴定原则进行认定。但是处于换牙期间，通过临床体检、法医检查或影像片证实被损伤的乳牙相对应部位之恒牙基本萌出，乳牙牙根已大部分被吸收，仅有牙龈将其固定，轻微外力便可使其脱落，此时不能认定为牙脱落。滞留牙包括两种情形，一是恒牙未萌出，滞留的乳牙完全代替了恒牙相应的功能。对此临床上要求密切观察，积极预防龋齿的发生，尽量延后滞留牙脱落时间。此类滞留牙损伤应予以损伤程度的评定。但因滞留牙较小，牙根较短，受到同等外力下较恒牙更易发生脱落，故应评定为条件性损伤。二是恒牙已经萌出，而乳牙滞留者。此时滞留牙并未执行恒牙相应的功能，且影响恒牙的正常生长及美观，临床上主张尽早拔除之。当此类滞留牙折断或脱落时应评定为轻微伤。

三、义齿损伤的鉴定

活动义齿因未植入体内而处于活动状态，故其损伤时不能视同正常牙损伤认定；种植牙已植入人体内，与人体有机地结合在一起，其损伤时应视同正常牙损伤认定。对于金属烤瓷牙和金属钢牙等固定桥损伤，虽然其与左右健康牙齿有机地粘合在一起，但因未植入人体内，且损伤后无须手术便可修复，故损伤时不能视同正常牙损伤认定。

四、多生牙损伤的鉴定

多生牙属变异牙，多呈小锥形或过小牙，因影响正常恒牙的生长和美观，临床上多建议尽早拔除。多生牙牙根较小，不在正常位置，造成脱落或折断所需外力较正常牙小。当多生牙位于正常牙列之外的两侧或虽然位于正常牙列内，但其体积小，宽度未達邻近牙宽度的二分之一时，其损伤不能视同正常牙损伤，不能认定为牙脱落或折断。只有当多生牙位于正常牙列内，且其体积较大，宽度已达邻近牙宽度的二分之一时，可视同正常牙损伤而认定为牙脱落或折断。

五、牙损伤时伤病关系的认定

有时牙损伤是在牙齿疾病的基础上发生的，此时牙齿受到外力极易发生折断或脱落，鉴定时应根据外力大小、牙齿损伤和牙疾病情况综合判断，充分说明外伤与疾病各自在牙损伤中的作用。当外力很小，牙疾病成为牙折断或脱落的主要因素时，外伤则为诱因，此时可评定为轻微伤。当牙病轻微，外伤成为牙折断或脱落的主要因素时，则可根据相关条款直接进行评定。当外力和自身牙齿病变单独存在均可以导致牙折，即外力与疾病关系难分主次时，外力与疾病为共同因果关系。老年人牙齿松动不牢，轻微外力即可脱落，牙齿损伤时应深入调查，审查病史，全面分析后综合评定。

六、牙损伤时过度医疗的认定

鉴定中常出现损伤致Ⅰ°～Ⅱ°松动或部分脱位的牙齿被无原则地拔除的情况。凡非治疗上的需要，无明显的拔牙适应症而拔除伤牙的，即属过度医疗行为，不能认定为外伤所致牙脱落。少数正在医治中的伤牙被伤者自行拔除，或伤牙脱落后不能讲明原因的，均不能认定为外伤所致牙脱落，应按牙齿受伤当时的实际伤情进行认定。

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