1例ECMO辅助下行PCI术的护理配合
2018-10-21樊翠翠
樊翠翠
PCI手术是急性心肌梗塞患者最有效的治疗手段。早期、快速和完全地开通梗死先关血管时改善急性心肌梗塞患者预后的关键措施。冠心病合并心功能不全的患者，需要借助相应的辅助装置为患者心肺功能的恢复创造条件。体外膜肺氧合（Extracorporeal.membraneoxygenation，ECMO）主要是把体内的血液引到体外，通過人工离心泵和体外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、为心肺功能的恢复赢得宝贵时间的目的[1]。2018年10月，我科收治1例冠心病合并缺血性心肌病的患者，行PCI术应用ECMO救治成功，现报告如下。
1 病历介绍
患者，男，74岁， 1个月前出现胸痛，持续约1小时逐渐缓解，门诊以“冠心病 缺血性心肌病 急性非ST段高型心肌梗死 心功能不全”收入院。查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：166/78mmHg，心电图提示前壁导联R波递增不良，心脏彩超提示"左室明显扩大（LV6.5CM），左室射血分数为46%"
冠脉造影提示“LAD近段狭窄 85%，LCX中远段狭窄70%， RCA近中段闭塞”，拟行CABG术，术前查头颈CTA提示颈部及脑血管多处重度狭窄及闭塞，经神经内科会诊讨论：患者行外科手术发生脑低灌注卒中风险极高，故优选介入治疗。术前经过多学科会诊建议患者在 ECMO辅助下行PCI术， 2018年10月30日，患者在全麻下行ECMO+PCI术，术中顺利，成功开通病变血管。经过积极治疗和精心护理，患者术后恢复良好，病情稳定，择日出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病历准备：医生向患者及家属讲明手术情况及风险，消除其疑虑，术前签署手术同意书及其他各类知情同意书，护士完善术前检查、检验，术前一日做好血型核查，保证病历资料完整性;
2.1.2术前备血：输血医生填写《输血申请单》，术前预定输血成分为红细胞2U，送手术前通知输血科备好血为体外循环预充用血用;
2.1.3心理护理：向患者及家属介绍行ECMO辅助的方法和意义、手术的必要性和安全性，解除患者的思想顾虑和精神紧张;
2.1.4术前一日准备：①饮食：按全麻术前准备，术前禁食8小时，禁饮6小时，给予漱口液漱口;②备皮：（双侧腋下、前臂、腹股沟及会阴）;③护士检查手术区域皮肤并行术前洗必泰皮肤清洁（术前一日一次、 术日晨一次）;④医生开具术前抗生素皮试及术前应召针;⑤保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予安眠药;⑥责护检查双侧足背动脉搏动情况并做好标记。
2.1.5 手术当日：护士下肢建立18G留置针静脉通路，术前应召遵医嘱使用抗生素预防感染;留置导尿，与外勤护士交接，将患者安全送入介入中心。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测：术后由介入中心将患者送入CCU，持续心电监护，控制心率、血压在合适的范围内，观察有无心律失常，心肌缺血等急性期并发症，连续监护患者体温，预防感染发生;
2.2.2神志观察：判断患者有无意识不清，定时观察患者瞳孔及对光反射，患者清醒后与患者交流，评估患者有无误吸风险，是否存在吞咽障碍、言语障碍及肢体活动障碍;
2.2.3呼吸道管理：保持呼吸道通畅，监测各项生命体征，尽早拔除气管插管，给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上;
2.2.4血液及生化指标监测：体外膜肺氧合环路中使用肝素抗凝，为避免出血及血栓形成，常规监测血常规、激活凝血酶原时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、电解质、肝肾功能，酶4-6h监测1次，保持ACT维持在160-180S[2]。监测患者24小时出入量，保持液体平衡，防止肺水肿。
2.2.5术肢及伤口观察：观察桡动脉及ECMO管道穿刺处敷料是否清洁、干燥，伤口周围有无渗血、瘀斑、血肿及发红，根据伤口恢复情况确定拆线时间;术后观察患肢皮温、皮色、足背动脉搏动，术肢定时按摩，防止下肢栓塞;
2.2.6饮食和营养：患者术后清醒无呕吐反射后方可进食水，饮食上给予清淡易消化饮食，禁忌油腻和易产气的食物。评估患者有无腹胀、腹胀等不适，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂;
2.2.7皮肤护理：协助患者每2-4小时更换体位，避免局部组织长期受压，定时检查患者受压处皮肤，尽量采用气垫床，防止压疮的发生。
2.3术后并发症护理
2.3.1出血：ECMO最常见、最严重的并发症是出血。由于ECMO技术需要应用大剂量的肝素抗凝，防止血栓的形成，因此需严密观察患者全身有无出血倾向，包括插管部位、手术切口、皮肤黏膜等，最严重的脑出血，密切观察患者神志及四肢的肢体活动度及肌力变化。密切监测激活凝血酶原时间（ACT）和血小板计数，观察患者有无心率加快、血压降低、心排血量减少等心脏压塞的表现，警惕有无活动性出血的发生。
2.3.2栓塞：密切观察患者应用ECMO插管处肢体有无僵硬、苍白、肿胀，检查皮温、皮色是否正常，定时检查患者足背动脉搏动是否正常;如有异常，及时报告医生。患肢给予肢体被动按摩，在病情允许下可进行肢体主动运动。
2.3.3感染：研究发现，感染可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要原因[3]。患者因侵入性管道操作频繁，机体抵抗力差，感染概率高，因此，应做好消毒隔离措施，严格无菌操作，限制人员探视，避免交叉感染。尿管未拔除时，每日行尿道口消毒BID，每日评估，尽早拔管。观察伤口敷料，如有出血及时更换敷料，保持局部无菌干燥，定期血常规检查，遵医嘱使用抗生素和加强营养支持等，以减少感染。
参考文献：
[1]马媛.ECMO临床应用分析[J].中外医疗，2009，28（21）：1.
[2]Boedy RF，Howell CG，Ranto WP.Hidden Mortality Rate Associated with [3]Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].J Pediatr，1990，117：462 -464
Montgomery VL ，Strotman JM ，Ross MP . Impact of multipleorgan system dysfunction and nosocomial infections on survivalof children treated with extracorporeal membrane oxygenationafter heart surgery [J] .Crit Care Med ，2000 ，28（2）：526-531.
