案例教学法在健康保险核保理赔课程中的应用

江乐盛

核保、理赔是健康保险经营中的两个关键环节。“健康保险核保理赔”课程作为该专业的核心课程，将案例教学法引入课程教学中，并融合体验式、任务驱动式、PBL式等教学方法的优点，对于培养复合型、应用型健康保险核保理赔人才具有重要意义。

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020）》中指出：要以学生为主体，以教师为主导，充分发挥学生的主动性，把促进学生健康成长作为学校一切工作的出发点和落脚点。要适应国家和社会发展需要，遵循教育规律和人才成长规律，深化教育教学改革，创新教育教学方法，注重学思结合，倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，帮助学生学会学习。

1 案例教学法

案例教学法起源于 20 世纪初期美国的哈佛大学医学院、法医学院，后经哈佛大学商学院的推广与发展，已成为一种成熟的教学方法（史美兰，2005）。案例教学法因具有高度的仿真性、能动性和创造性，可全面激发师生的创新能力，已成为世界范围内培养高层次人才的重要方式（李变兰，2008）。案例库建设是案例教学法开展的基础和前提，是联系健康保险理论教学与实务操作的桥梁和纽带，也是全面提升核保理赔人才综合素质的关键。

2 案例教学法在“健康保险核保理赔”课程教学中的必要性

2.1课程设置的目的和地位需要实行案例教学法

健康保险的快速发展，客观上急需一大批具有风险管控能力的核保与理赔人才。“健康保险核保理赔”课程是保险学（健康保险）专业课程中的必修课，同时也是核心课程，该课程的设置是为了培养健康保险市场急需的核保理赔人才，该类人才能够对健康保险的可保风险进行判断与选择，决定能否承保或以何种方式承保;能够对发生的保险事故进行查勘、定損、理算，最终决定是否赔付以及如何赔付。这就要求在课堂教学中积极推行以学生自主学习为导向的教学方法改革，充分发挥案例教学法在课堂教学的优势，以达到学生不仅具备健康保险的基本理论、掌握核保与理赔的基本概念、主要环节，具备健康保险中的疾病保险、医疗保险、失能保险以及护理保险的核保理赔知识，同时能够利用所学保险、医学、法学等多学科知识解决健康保险实务中的核保与理赔问题。

2.2课程多学科融合的性质需要实行案例教学法

核保与理赔作为保险公司的核心岗位，其综合性、复杂性非同一般。一名合格的核保师或理赔师必须同时具备保险、医学、法律、金融、财务等多学科知识。这些学科的高度融合，传统课堂教学难以实现理想的教学效果和人才培养目标。传统的“填鸭式”课堂教学，教师主动传授知识，学生被动接受知识，教学成为知识灌输的单向过程。在这种传统的教学模式下，学生的主体地位没有受到应有的尊重，因而其学习兴趣与热情没有被充分调动起来。而案例教学法，教师凭借形象化、具体化、直观化的案例教学，积极引导学生针对案例问题，主动查找资料文献，并进行独立思考，自觉获取问题解决的可行性方案，从而培养学生的创新思维、自学能力以及分析和解决问题的能力，真正体现“以学生为主体、以教师为主导”的教育思想。

3 案例教学法在“健康保险核保理赔”课程中的实施

3.1体验式案例教学法

体验式案例教学法，是以学生亲身参与体验案情过程的一种创新型案例教学法。其实施过程可分为：体验任务的布置、学生参与体验、案例讨论、归纳总结。核保、理赔岗位能力的培养中，医学课程的教学质量与学生的职业技能紧密相关。在临床医学实践教学中，可安排一定时间的见习或实习，学生有机会参与体验临床医疗过程，教师可采用多媒体以图片或视频的方式，结合学生临床实践体验遇到的常见典型问题，将其挑选出来作为课堂教学的典型病例，让学生查阅文献、主动思考、分析讨论，有利于培养学生对疾病的病因病理、临床表现、诊断治疗等方面的临床思维与实践能力。

3.2任务驱动式案例教学法

任务驱动式案例教学法，是将任务驱动与案例教学深度融合，以任务为载体，将项目案例与相应理论知识、基本原理有机结合，通过任务驱动，引导学习者自主学习、协作完成既定任务、构建课程知识体系的一种教学方法（刘红梅，2016）。在健康保险理赔实务中，涉及如死亡原因、伤残等级、后续治疗费用、伤病关系、护理依赖程度等问题，需要利用法医学司法鉴定技术进行科学评定。

案例：患者钱某因车祸致全身多处外伤、疼痛约2小时。入院时间：2015年6月10日;出院时间：2015年7月16日。查体：左侧眉弓外侧见长约1.5cm皮肤裂伤，少许出血。左侧胸廓挤压痛（+），左肺呼吸音低、左肺可闻及少许湿罗音。诊疗经过：入院后完善相关检查，当时行脾脏切除术、左侧胸腔闭式引流术，持续胸廓固定及营养支持治疗。出院诊断：1、失血性休克;2、脾破裂;3、左肾挫伤;4、左侧血气胸;5、左肺挫伤;6、左侧多发性肋骨骨折（6-12）;7、皮肤裂伤。鉴定时间：2015年9月20日。检验过程：被鉴定人自行步入本室，神清，问答切题，检查合作。左上腹可见一22.5cm术后疤痕，腰背部分别可见长7.0cm及14.0cm的斜形条状擦挫伤。自述：胸闷、胸痛，呼吸时加重。X线片示：肋骨骨折处对位欠佳。此案例中，将患者的病例资料包括医学影像资料下发给学生，或通过多媒体展示，通过任务驱动，要求学生对该患者的伤残等级、后续治疗费用以及护理依赖程度进行评定。学生明确了自己的任务，通过自主学习，凭借法医学司法鉴定技术，从研读病例资料、影像阅片，到伤情审验，最终对相关鉴定项目做出科学的评定。

3.3 PBL式案例教学法

PBL（problem-based learning）教学法，是基于问题学习的教学方法，即以问题为中心，以解决问题为驱动力，突出学生的主体地位，发挥学生的自主性、能动性和创造性，从而有利于培养学生的自主学习能力和创新意识。PBL式案例教学法将两者教学方法的优势更好发挥出来，即突出问题导向，又有效利用案例这一综合载体，对于培养学生的思考能力、问题意识、批判精神具有积极意义。

在人身损害理赔案件中，涉及残疾赔偿金、被扶养人生活费、护理费、误工费、营养费等多项费用的审核与认定。对此有相关规定，如《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。”《司法解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。”由以上的《司法解释》可以看出，伤残赔偿金的计算自定残之日起最多不超过二十年，被扶养人生活费的计算也规定为不超过二十年。为什么会做出这样的规定？如果没有此规定，对侵权人或肇事方会造成什么后果？基于这些问题的驱动，学生会做出各种不同的思考与讨论，或产生头脑风暴，最终得出比较客观的认识。

又如：被侵权人在事故中多个部位遭受伤残，即出现多个伤残等级，在理赔时如何计算？是否将每个伤残系数进行简单相加？如果那样，会出现什么后果？学生通过深入思考，并以《人身保险伤残评定标准》（自2014年1月1日起实施）为依据，构建自己的思维推导简图。例如某伤者颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态，评定为4级伤残，其伤残系数为70%。该伤者另有头颈部关节功能障碍，致双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度，评定为6级伤残，伤残系数为50%。如果对以上两处伤残系数直接相加，就会出现伤残系数为120%，超过一级伤残系数100%。

（作者单位：江西中医药大学经济与管理学院）