李七一诊治心力衰竭经验

陶雯 李七一

摘要：李七一教授辨证论治心力衰竭有独到见解，其创制心衰1号方在治疗心力衰竭方面取得良好临床疗效。李教授认为，心力衰竭多为虚实夹杂，其基本病机为气阴两虚、胸阳不振、痰瘀阻滞、水饮内停为主。虚证主要为气血不足，气阴两虚，心阳不振；实证为水湿痰瘀内阻。本文介绍李七一教授运用心衰1号方加减治疗心力衰竭的经验，分析其独到的用药体会。

关键词：名医经验；李七一；心力衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.025

中图分类号：R259.416.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0102-03

Abstract： The experience of Professor LI Qi-yi in treating heart failure is distinctive. The No. 1 prescription he created in the treatment of heart failure has achieved good clinical efficacy. Professor LI believes that heart failure belongs to both deficiency syndrome and excessive syndrome， and the basic pathogenesis is qi-yin deficiency， hypofunction of yang qi in chest， phlegm and blood stasis block， and fluid retention stagnating in the interior. Deficiency syndrome mainly includes deficiency of qi and blood， deficiency of qi and yin， and inactive heart yang； excessive syndrome includes internal obstruction of water dampness and phlegm stasis. This article introduced the experience of Professor LI Qi-yi in using No. 1 prescription in the treatment of heart failure， and analyzed his unique medication experience.

Keywords： experience of famous doctors； LI Qi-yi； heart failure

心力衰竭（以下简稱“心衰”），是指由于心脏收缩功能和/或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血，但不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。随着认识的不断加深，对心衰的治疗除了利尿、强心、扩血管等方法及手段外，目前更多是将目光投向改善长期预后及提高患者生活质量方面。因此，肾素-血管紧张素-醛固酮转换酶抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂逐渐运用于慢性心衰患者。对心衰终末期患者而言，心脏再同步化治疗是有效手段。目前心衰诊断及治疗的热点在于个体化，并已成为国内外专家的共识，而这正是中医的优势所在。通过辨证论治采集信息，制定理法方药，个体化干预治疗，针对疾病不同阶段进行诊治是中医治疗心衰的特色。李七一教授为全国名老中医经验指导老师，从事心脏病临床与教学多年，学验俱丰，见解独到，善用中医药治疗心衰。笔者有幸随师侍诊左右，收获颇丰，现将业师诊治心衰的临证经验总结如下。

1 病因病机

李师认为，心衰为心悸、胸痹、真心痛等心系病乃至肺系、肾系等脏腑久病迁延不愈所致，为心系病终末阶段，病因多为先天不足，素体虚弱，或饮食不节、劳倦内伤，或外邪侵袭等，其基本病机属本虚标实之证，本虚责之于气血阴阳亏虚，以气阴两虚为主，标实责之于水湿痰瘀互结。久病素体虚弱，气血津液生化乏源，真阴亏损，元气大伤；气虚则不能助心行血，血虚亦不载气，久则气机阻滞，瘀血内生；脾气虚弱、饮食不节，则水液运化失权，痰湿内生；阳气不足；或素体阳虚，思虑伤神，或肾精亏虚，肾气不足，命门火衰，胸中阳气不足，心阳虚损，不能鼓动心血运行，则水湿内停，如外邪侵袭，湿毒浸淫，水湿泛溢肌肤，心肺脾肾俱损，导致疾病迁延难愈。

2 辨证论治

临床上，李师将心衰分为气血不足、心血瘀阻，气阴两虚、瘀血内停，心阳不振、水湿泛溢，心脾两虚、痰湿中阻共4个证型加以论治。并结合多年临床经验，独创心衰1号方，全方由生黄芪、炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、蒲黄、路路通组成。方中生黄芪和炙黄芪补肺健脾、利水消肿，为君药；山萸肉、麦冬滋阴养心宁神，收敛耗散之心气，为臣药，加强黄芪益气之功效；蒲黄祛瘀通脉、利水消肿，路路通行气宽中、通络利水，海藻软坚化痰，三者为佐药，在益气养阴基础上，加强活血化痰利水之功效；桂枝和营通阳、化气利水，为引经药，引方中诸药畅达全身。全方共奏补气养阴、活血化痰、温阳利水之功。临证运用时随证化裁，有的放矢，取得较好疗效。

3 典型病例

案例1：患者，女，53岁，2016年5月22日就诊。既往有甲状腺功能亢进症病史。1年来胸闷心慌时作，急躁易怒，有时悲伤喜哭，胃纳欠佳，近半月症状加重，伴上腹部胀闷不适，疼痛隐隐，活动后气喘，夜间不能平卧，纳差，夜寐欠安，大便干结，小便尚可，舌淡黯，舌下络脉增粗，苔薄白腻，脉沉细涩。辨证属气血不足，心血瘀阻。治以益气养血、行气和胃、宽胸散结、活血利水。拟心衰1号方加减：生黄芪、炙黄芪各15 g，仙鹤草15 g，茯苓10 g，灵芝15 g，刺五加15 g，当归10 g，瓜蒌皮10 g，甘松10 g，路路通15 g，青皮、陈皮各10 g，失笑散10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者胸闷气喘及腹部胀闷不适明显改善，遂守方续服7剂以巩固疗效。随访1个月，患者胸闷气喘及腹部胀闷未作。

按：李师认为，女子以血为本，以肝为先天，肝气主生发、调达、疏通、畅泄。本案患者多愁善虑，思虑伤脾，气血生化乏源，久则致气血两虚，加之情志不畅，久则气机阻滞，血运不畅，瘀血内生，气血瘀阻心脉。故治当以补益气血、调畅气机、化瘀通脉为主。方中生黄芪利水消肿、固表止汗，炙黄芪补中益气、温阳健脾，生炙同用共奏补气健脾、利水消肿之功；仙鹤草补虚养血；茯苓利水消肿、健脾宁心；灵芝、刺五加益气养血、宁心安神；当归养血活血、化瘀通脉；瓜蒌皮宽胸散结、行气利水；甘松行气止痛、开郁醒脾；路路通活络通经利水，配伍活血行气之品，可加强益气养血之功；青皮、陈皮疏肝理气、调畅气机；失笑散活血化瘀、行气止痛，可加强甘松行气止痛之效。方证合拍，自能快速获效。

案例2：患者，女，82岁，2016年6月9日就诊。30年前，患者出现胸闷刺痛，每因劳累诱发，近1个月气喘明显，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴见双下肢不对称浮肿，面色晦黯，口干口苦，小便少，大便干结、二三日一行，舌体偏小、边有齿痕，舌质黯红有瘀斑，舌下青筋稍显，苔薄白、中有裂纹，脉结代。既往有永久性房颤病史，入院B型尿钠肽及D-二聚体偏高，长期服用“华法林”抗凝治疗。辨证属气阴两虚，瘀血内停。治以益气养阴、滋阴润肠、活血化瘀、行气宽胸、利水消肿。拟心衰1号方加减：生黄芪、炙黄芪各10 g，炙黄精15 g，肉苁蓉15 g，玄参20 g，麦冬20 g，全瓜蒌30 g，薤白10 g，三七10 g，丹参30 g，当归20 g，麸炒枳实10 g，山萸肉10 g，制附片（先煎）10 g，车前子10 g，芥子6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者胸闷气喘及下肢浮肿减轻，守方去制附片、芥子，加川芎10 g、当归10 g，续服7剂后患者症状明显改善。

按：李师认为，年过半百则阴气自半，本案患者年过八旬，久病羸弱，耗气伤阴，气不能行血，血不能载气，久则气机阻滞，瘀血内停；心气虚，心阳不足，胸阳不振，无以化气行血，水液运化失司，则水湿泛溢肌肤。方以生黄芪、炙黄芪健脾益气、利水消肿；黄精补气养阴、益肾健脾；肉苁蓉补肾助阳、强阴益精；玄参、麦冬益气养阴；瓜蒌皮宽胸散结、利水，薤白辛温，通阳散结；三七、丹参、当归活血化瘀止痛，去瘀新生；枳实主胸阳不振，胸痹结胸，取其破气除痞之功效；山萸肉主心下结气，加强滋阴益气功效、制附片温阳通脉、振奋阳气，作为引经药，辅助当归、三七、丹参，增强其活血化瘀之功；车前子、芥子淡渗利湿、利水散结消肿，加强利水之功效。

案例3：患者，女，85岁，2016年8月13日就诊。8年前，患者受凉后出现胸闷气喘，不能平卧，近3 d胸闷气喘加重，颜面及双下肢水肿。既往有肺气肿及慢性肾功能不全病史，长期口服保肾药及利尿剂。查：舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。证属心阳不振，水湿泛溢。治以温阳通脉、行气利水为主。拟心衰1号方加减：生黄芪、炙黄芪各15 g，山萸肉15 g，灵芝15 g，刺五加15 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，益母草30 g，牛膝10 g，车前子30 g，葶苈子、紫苏子各15 g，丹参30 g，陈皮10 g，乌药10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者颜面及下肢水肿减轻，守方加泽泻20 g、猪苓15 g、茯苓15 g，续服7剂后，患者颜面及下肢水肿明显好转。

按：李师认为，久病耗伤阳气，或因肾精亏虚，肾气不足，命门火衰，而致胸中阳气不足，心阳虚损，不能鼓动心血运行，则水湿内停，如遇外邪侵袭，湿毒浸淫，则水湿泛溢肌肤。本案侧重以黄芪温补阳气、健运脾胃、利水消肿；山萸肉、桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾；配以刺五加增强益气健脾、补肾安神之功；重用益母草活血利水消肿；车前子淡渗利湿；葶苈子泻肺平喘、利水消肿，合活血化瘀之丹参，共奏活血利水之功；佐以陈皮理气健脾；乌药助黄芪以温肾散寒；灵芝补气养血、宁心安神。

案例4：患者，男，71岁，2016年9月10日就诊。既往冠心病及慢性阻塞性肺病病史。咳嗽、咯大量黄痰，胸部CT提示“肺部感染”，经治稍好转。刻下：气喘明显，稍动则喘，不能平卧，面色萎黄，气短懒言，心悸怔忡，口甜黏腻，大便稀溏，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。辨证属心脾两虚，痰湿中阻。治以益气养血、芳香化浊、行气和胃、清利湿热。拟心衰1号方加减：生黄芪、炙黄芪各30 g，灵芝15 g，刺五加15 g，绞股蓝15 g，红景天15 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁、豆蔻各5 g，车前子30 g，络石藤30 g，土茯苓30 g，麸炒苍术、麸炒白术各10 g，炙鸡内金10 g，穿山龙15 g，瓜蒌皮10 g。

按：李师认为，素体羸弱、久病耗伤，则心气不足；病久失调，或劳倦思虑，或慢性失血，后天失养，致脾气虚弱，心脾两虚，心气不能推动气血运行，脾失健运，则痰浊内生，水湿内停。本案重用黄芪益气健脾兼利水消肿；灵芝、刺五加加强黄芪补益心气之功；藿香、佩兰、苍术、白术、砂仁、絞股蓝侧重于理气健脾、化痰祛湿，鸡内金加强健胃消食之功，车前子淡渗利水，瓜蒌皮利水消肿，共同辅助黄芪以利水消肿之功；络石藤、土茯苓清热解毒；穿山龙、瓜蒌皮活血通络，加强利水。

4 小结

因心衰本质为虚证，患者长期心功能不全易致气血不足，故李师临证喜用生黄芪、炙黄芪补中益气以助心行血，意在气行则血行，血行则血瘀、痰浊水湿不生，益气活血为治疗心衰之根本。此外，心衰日久，气阴两虚证偏多，故李师惯用炙黄精、山萸肉、杜仲、牛膝，麦冬、党参等具有滋阴补肾之效的药物。又因肾阴为五脏六腑阴津之根本，肾阴亏虚，则五脏气血生化乏源，加用滋阴补肾之品，与黄芪联合，可加强益气养阴之功。瘀血为心衰重要的病理产物，气滞血瘀，不通则痛，气血亏虚，不荣则痛，故多用薤白、瓜蒌行气通络止痹痛，灵芝、刺五加、丹参、三七、当归补心气、益肾元、补养气血、化瘀通脉止痛。此外，水湿、痰浊亦为心衰主要病理产物，对此，李师习用泽泻、葶苈子、车前子，与苍术、白术、砂仁、豆蔻、藿香、佩兰等配伍，以期达到益气健脾、利水消肿之目的。