儿童弱视治疗研究新进展

张鸽 王素萍

【摘 要】弱视对儿童的视觉发育影响非常大，治疗越早效果越好。本人通过阅读最新的相关文献结合导师王素萍主任治疗儿童弱视的临床经验，对弱视相关的西医治疗进展作一个综述。

【关键词】弱视；治疗进展

【中图分类号】 R777.4+4

【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）08-295-01

弱视是视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于该年龄段的正常视力； 或双眼视力相差2行及以上者，视力较低眼为弱视眼[1]。弱视在人群中的患病率约为0.8%～3.3%，该病是常见的儿童眼科疾病[2]。

1 病因学研究

1.1 形觉剥夺 孩子出生后由于各种原因导致进入眼球的光刺激不够，使黄斑不接受正常光刺激，影响视功能的发育。双眼形觉剥夺抑制了幼年期视皮层神经元突触传导功能发育，使视皮层神经元保持在一种不成熟状态，从而延长了视皮层发育可塑性关键期[3]。表现为辨认形状能力、立体视能力减退，观察图像后大脑做出反应时间延迟，追随移动物体能力异常。

1.2 屈光参差及屈光不正 由于度数较高眼黄斑区无法接受到清晰的图像或在视皮层竞争的过程中竞争失利引起视觉剥夺和双眼相互作用异常而形成弱视或者双眼视力相等或相近，但是两眼都不能得到清晰的物象，长时间会形成轻度或中度的形觉剥夺，矫正视力低于该年龄段的正常标准，形成形觉剥夺性弱视。美国眼科临床指南中指出：双眼有+4DS以上的远视性屈光参差，或双眼有6D以上的近视性屈光参差者，100%会患弱视[2]。

1.3 斜视 斜视患儿观看同一物体时非注视眼成像在黄斑之外的视网膜上，经过调节会收到一个不清晰的物象，两眼落在视网膜上的点不对应，在皮质中枢无法融合为单一物象而形成视物混淆，中枢自主调节后优先选择清晰物象，斜视眼的黄斑区受到竞争性抑制，经长期抑制而形成弱视。即使斜视是交替性出现，两只眼的注视优势不同，非优势眼也可能形成弱视。

1.4 散光 先天性上睑下垂、眼睑血管瘤、角膜形状不规则、晶体半脱位和先天性青光眼等情况可引起散光或散光性屈光参差，进而形成弱视。

1.5 眼球震颤 在注视物体时，视网膜上的物象快速摆动，当眼球震动的幅度和频率超出生理范围（正常轻微震颤：频率<30～70次/秒，幅度<20，，；轻微扫视运动：频率<1c/sec，幅度<数分视角；漂移运动：振幅约6′）时，视觉发育就会受到影响，可能会形成弱视[3]。

1.7 其它因素 妊娠期间应用某些药物或患风疹；患儿神经系统受损如运动不足、发育迟缓；低体重儿或早产儿以及有斜视弱视家族史的孩子更容易发生弱视。

2 现代医学的治疗进展

2.1 消除形觉剥夺 最主要的就是矫正屈光不正，最常见最安全的是框架眼镜。另外还有角膜接触镜、角膜屈光手术、有晶体眼人工晶体植入术。有晶状体眼人工晶状体植入术较角膜屈光手术适应屈光度更宽，更适合高度、难治性屈光参差，高度屈光不正，以及一些不能接受眼镜和角膜接触镜的儿童[4]。由于儿童使用人工晶体的时间较长，对眼内环境的影响较大，目前专家学者比较关注术后儿童的近视漂移和角膜内皮丢失率，由于不同的研究方式及样本量较小等问题，没有较统一的描述，故手术的安全性和稳定性仍需要长期随访观察。角膜接触镜是一种特殊的透气性硬性接触镜，它的中央区域设计使角膜厚度发生变化从而矫正屈光不正。通过夜间戴镜可以维持白天正常视力，同时如果停止配戴，角膜恢复原状不会改变正常角膜的结构。可以作为暂时性近视矫正和近视控制的有效方法。

2.2 消除双眼异常相互作用 遮盖疗法：此法旨在遮盖健眼，强迫弱视眼注视，减轻优势眼对弱视眼的压制，从而提高弱视眼视力。适用于斜视性弱视、屈光参差性弱视或双眼视力相差两行以上的单眼或双眼弱视。可以根据患儿的年龄、弱视程度制定遮盖时间。但Holmes[5]等发现对于重度弱视（20/100～20/400）每天遮盖6h和全天遮盖效果无明显差异。对于中度弱视（20/40～20/80）每天遮盖2h与遮盖6h无显著差异。所以可以适当减少轻、中度弱视患儿遮盖时间来提高遮盖治疗的依从性。同时长期的遮盖治疗也可能引起斜视或遮盖性弱视，所以要定期复诊观察视力变化。压抑疗法：利用过矫镜片、欠矫镜片、阿托品滴眼液等造成两眼屈光参差，使健眼视物模糊而逆转原来的优势状态，限制优势眼并迫使弱视眼使用。同时压抑可以避免患儿偷窥。这种方法尤适用于轻中度弱视、遮盖失败、遮盖性眼球震颤、或需要维持治疗的儿童。压抑疗法一般有药物压抑、光学压抑、光学和药物联合压抑以及透明塑料薄膜压抑，一项研究基于193名年龄为7～ 12岁的中度弱视患者中[6]，周末阿托品治疗和每天2h遮盖治疗效果接近。在随后的随访过程中发现，两组视力提高的字节相差不大且此疗效和弱视的程度、类型及之前是否治疗无关。两组均没有倒转性弱视的发生。但患儿的依从性和治疗对生活的影响因子方面，阿托品还是优于遮盖[7]。

2.3 其他治疗 常见药物如胞二磷胆碱、神经递质类药物左旋多巴、血管舒张药。使辅助疗法有红色滤光片疗法、海丁格刷、后像疗法等可以改善弱视眼旁中心注视。另外精细目力工作如穿针认线、描图画画等可以产生形觉刺激，提高弱视眼应用。CAM视觉刺激仪可以刺激视网膜，提高弱视眼的分辨能力。

小结：弱视的治疗年龄越小对其视功能的影响越小。弱视治疗的疗程比较长，现在比较常用的是采用综合治疗方法：经1%阿托品（每天3次，散瞳3-5天）散瞳，验光配镜，每半一次，健眼常规遮盖，遮盖时间及规律根据患儿年龄及弱视情况决定；同时联合辅助疗法：后像疗法、同视机光刷、光栅治疗仪；家庭精细作业。在中医院常会优先采用中西医结合的方法治疗弱视。即西医的常规治疗联合中医中药或针灸、耳穴压籽、离子导入等辅助治疗也取得明显的效果。中医治疗对大龄儿童弱视以及顽固性弱视有一定的优势[8]，我们也可以给予一定的关注。

参考文献

[1] 中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组.弱视诊断专家共識（2011年），中华眼科杂志 2011，47（8）：768 .

[2] 黎晓新.现代眼科手册[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：1071-1096.

[3] 阴正勤.弱视研究和诊治新进展[J].浙江省眼科学术年会，2014：57.

[4] Moran S，O'Keefe M.The role of phakic intraocular lens implants intreatment of high-refractive errors and amblyopia in children.Ophthalmol Ther 2013； 2（ 1） ： 3 - 9

[5] Holmes J M，Edwards AR，Beck RW，etal.A randomized pilot study of nearactivities versusnon-nea ractivities during patching the rapy for amblyopia[J].JAAPOS，2005，9（2）：129-136.

[6] Repka MX，Beck RW，Holmes J M，etal.A randomized trial of patchin gregimens for treatmentofmoderate amblyopia in children [J].ArchOphthalmol，2003，121（5）：603-611.

[7] SCHEIMAN M M，HERTLER W，DRAKER R T，etal.Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged7to 12 years： a ran-domizedtrial[J].ArchOphthalmol，2008，126（12）：1634-1642.

[8] 闫兆.中医药治疗12 岁 ～ 17岁青少年弱视的疗效观察[J].中国中医眼科杂志.2010，20（2）：110-111.