腹腔镜联合ERCP或胆道镜治疗胆囊结石胆总管结石的疗效观察

河南科技大学附属三门峡市中心医院（472000）段国斌 金明明

胆囊结石是胆道外科常见疾病，有数据[1]报道，有超过10%胆囊结石患者合并胆总管结石。手术是治疗胆囊结石胆总管结石的常用手段，尤其是随着微创技术的发展，腹腔镜手术逐渐成为治疗胆囊结石胆总管结石首选方案，联合各种内窥镜取得明显效果。本文就探究胆囊结石胆总管结石患者采取LC联合ERCP或LCBDE治疗，其效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取法选取在我院2017年1月～2018年3月收治的胆囊结石胆总管结石患者98例，根据随机设计分组法分为两组，观察组49例患者，其中男性20例，女性29例；年龄：30～70岁，平均年龄（58.14±7.13）岁；胆石直径：0.5～2.0cm，平均（1.08±0.26）cm；对照组49例患者，其中男性18例，女性31例；年龄：30～70岁，平均年龄（58.20±7.24）岁；胆石直径：0.5～2.0 c m，平均（1.10±0.25）cm；两组患者基线资料在以统计学软件处理后，P>0.05，可进行对比。

1.2 方法 观察组患者行LC+LCBDE治疗，患者行气管插管全身麻醉，建立常规四孔法，建立气腹，置入腹腔镜探查腹腔情况，结扎胆囊管及胆囊动脉后，胆囊逆行切除，胆囊管无需切断，以无创抓钳提起胆总管前壁，确认为胆总管后，胆总管电凝切开，于剑突下孔取出结石，取纤维胆道镜置入胆总管探查结石，对较大体积胆总管结石，或无法从胆囊颈管取出结石者，行胆总管切开术。胆道镜检查，确定胆总管下端通畅，无结石残留后，于胆囊颈管经胆道镜引导下置入黄斑马导丝，插入胆总管完成后，置入鼻胆引流管，确定位置良好，推注少量无菌生理盐水，退出十二指肠镜。对胆总管切除术者采取胆总管I期缝合，术后无需放置T管引流，以鼻胆引流管引流。

对照组患者取ERCP+LC治疗，患者先行ERCP，麻醉完成后，在十二指肠镜下指导下，于十二指肠乳头插管，抽取胆汁，取33%泛影葡胺注入后胆管造影，确定结石位置、体积，实施内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，以取石网篮联合球囊取出较小直径结石，对较大直径结石，机械粉碎后取石。随后采取LC治疗，取石完成后胆总管造影，确定结石完全取出，保持胆总管下端通畅性，置入鼻胆管引流。

1.3 观察指标 观察两组患者手术情况，包括结石残留及并发症发生情况，记录患者术中出血量、肛门排气时间、住院时间。

1.4 统计学方法 由SPSS20.0统计学软件包处理本次研究中相关数据。对呈均数标准差“±s”表示的计量数据，检验时采取t，呈百分比率表示的计数数据，以x2检验，当检验数据显示P<0.05时，说明数据比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石残留情况比较 两组患者手术顺利实施，观察组患者术后残余结石1例，占2.04%；对照组患者术后残余结石1例，占2.04%；两组患者结石残留经胆道镜、EST取出，两组数据差异比较无统计学意义（x2=0.000，P=1.000）。

2.2 两组患者手术及术后恢复情况比较 两组患者术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间比较，数据差异无统计学意义（P>0.05），观察组住院时间较对照组缩短，数据差异有统计学意义（P<0.05），见附表。

2.3 两组患者术后并发症发生情况分析两组患者未出现胆瘘、脏器损失情况，观察组患者术后未出现并发症，对照组3例胰腺炎，3例胆管炎，占12.24%；患者症状轻微，经对症处理后恢复；两组数据差异比较有统计学意义（x2=4.438，P=0.035）。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石通过B超、CT、磁共振胰胆管造影均能确诊，对胆囊结石合并胆总管结石，在临床诊断时，胆总管下段结石位置隐匿，隐性结石临床诊断无法明确，腹腔镜胆囊切除术后，由于胆总管结石残留而需再次采取取石手术[2]。因此对于胆结石者，需通过手术彻底清除结石，确保胆道通畅性。目前胆总管结石者，临床多认为需避免开腹手术，使患者能尽快恢复。随着胆道镜技术发展，腹腔镜联合胆道镜术对胆囊结石胆总管结石有一定效果，手术同期实施胆囊切除术及胆结石取出术，能一次性取净结石，有效切除胆囊，确保胆管Oddi括约肌完整性，明显减少了患者术后并发症发生[3]。

附表 两组患者手术及术后恢复情况比较

本次研究中观察组患者联合腹腔镜与胆道镜治疗，患者术后未发生并发症；ERCP包括乳头括约肌切开术、支架胆管引流、取石术等方法，通过ERCP，能清楚显示胆管结石的形态、位置、体积及胆管本身病变情况，了解胆管走形及变异情况，确定患者胆总管位置[4]；本次研究结果显示，两组患者结石残留率均为2.04%，但并无统计学意义，P>0.05。因此无论是腹腔镜联合胆道镜，还是腹腔镜联合ERCP术，均能有效清除胆囊结石胆总管结石，具较高应用价值。一般ERCP联合LC手术，通常属于二期手术，本次研究是对患者采取一期手术，一次性麻醉；先采取ERCP术，先了解患者胆总管情况后，采取LC手术治疗。但ERCP术中需逆行插管，术中会刺激患者十二指肠乳头，术后容易出现胰腺炎、胆管炎等情况，研究结果显示对照组并发症发生率12.24%；两组比较有统计学意义（P<0.05）。

另一方面，患者接受LC联合ERCP治疗，患者需承担较大的手术风险，住院时间延长，本次研究中，观察组住院时间较对照组缩短（P<0.05），其余指标比较无统计学意义（P＞0.05）。因此通过腹腔镜联合胆道镜，同期胆囊切除及胆道取石术，患者无需再次手术，具较高安全性。

综上所述，LC联合ERCP或LCBDE治疗胆囊结石胆总管结石效果显著，但LC联合LCBDE并发症少，安全性高，具更为显著的应用价值。但本次研究具有一定局限性，样本研究数量小，研究时间短等，临床需进一步扩大研究数量，严格掌握手术适应证。