“医疗+保险”模式可行性研究及分析

张磊 何展明

摘要：医疗费用问题，一直是我国民生发展的重要议题。而保险公司在医疗费用的支付上，有着独特的作用。由于信息不对称的原因，保险公司与医院在运作上出现了不必要的资源浪费。一些实际案例表明，保险公司与医院的合作，可以有效地降低资源浪费。基于现状，本文通过模型假设，验证保险公司与医院合作的合理性，同时分析国外盛行的健康维护组织的模式，来挖掘我国该如何引导医院与保险公司合作，从而使医院及保险公司实现双赢，到达双方利润最大化。

关键词：保险；医院；健康维护组织

目前，我国的医疗费用增长一直处于较高的水平。1991年至2013年间，我国人均医疗费用的增长达到了年均17.49%，远高于国民生产总值的增长率。同时，医疗费用在居民年消费中的占比约为7.32%（基于世界银行数据），高于欧美发达地区约3%。相对高额的医疗费用，已经影响到居民尤其是中低收入阶层的生活水平，没钱治病，卖房治病屡屡发生，不利于国家健康事业的平稳发展。

当前我国居民支付医疗费用，集中在社会基本医疗保险以及自费医疗支付。根据统计，在2015年，我国居民医疗费用的开支组成包括：基本医保，个人支出以及商业保险。通过比较可知，目前我国医疗费用个人支出部分相比于其他主要的发达国家，占比高，而商业保险占比上，却低于大部分国家。

虽然截止2015年底，我国的社会基本医疗保险覆盖已经达到95%以上，然而社会医疗保险却存在一些缺陷，如个人自费的免赔额，药物报销比例按药类划分，无法报销进口药以及报销费用设置上限等。因此，依靠基本医疗保险无法满足目前居民的医疗需求以及逐年增长的医疗费用。同时由于商业医疗保险较低的覆盖率，导致了高额的个人支出比例。国务院在2014年明确提出，要加快发展商业健康保险与基本医疗保险衔接，满足人民群众多样化的健康保障需求。如何从过去的单一的基本医保和医院联动中逐步发展成商业保险、基本医疗保险和医院三者联动，是值得深思的问题。2016年5月，保监会率先批准了国内首家“医疗+保险”模式的医院---阳光融和医院，这是由阳光保险集团及潍坊市政府共同推动下成立的达到三甲标准的医院，医院的成立也标志着这一运营模式在我国实施的可行性。本文将首先分析商业医疗保险的特征，再结合医院运营的特点，切入分析我国商业医疗保险与医院应如何在社会需求的推动以及政策支持下逐步推广发展，将商业医疗保险融入日常的医疗支出当中，让医疗支出不再成为大部分居民的难题。

一、商业医疗保险范围

商业医疗保险是医疗保障体系的一部分，由保险公司提供，投保人通过支付一定量的保费，以获得保险公司提供相应的医疗费用报销。目前主要有以下几种类别的医疗保险：

1.费用报销型保险

主要针对意外事故或疾病引起的医疗费用，按照给定的条款按比例或赔偿上限对受保人的医疗费用给予赔偿，常见有住院医疗保险及意外门诊医疗保险。

2.重大疾病保险

针对一些重大疾病如癌症，心脏病等，以疾病的发生为给付条件。当受保人确诊疾病即可获得赔偿，以供后续治疗费支出。

3.收入津贴型保险

当受保人因为意外伤害或疾病而导致收入的减少或中断时，按照约定的保单条款，受益人可以获得保险公司提供的赔偿。常见有按住院天数累积给付的住院补贴医疗保险。

4.长期护理医疗保险

当受保人因伤残、疾病或年龄原因导致需要长期护理时，保险公司按照条款给予护理费用的补偿。目前在我国并不常见。

在以上几种类别的医疗保险中，以费用报销型保险以及重大疾病保险最为主要，在日常的医疗开支中占较大比重。

二、商业医疗保险的难题

保险公司对医疗保险的定价，通常基于一定的假设，包括疾病发生率，医疗费用，投资收益以及运营费用等。商业保险公司主要的运营利润，通常来源于三个方面，即死差、利差以及费差。其中，死差的主要来源于定价假设以及实际经验的差异。然而，在实际经验中，保险公司往往面临着由于信息不对称而带来的保险产品定价问题，通常包括道德风险以及逆向选择。

道德风险：

指投保人在提前获得保险公司的赔偿承诺后，投保人在行为上可能不那么注重健康，疏忽大意，或是通过一系列诸如骗保，与部分医院联合开立过高或不必要的醫疗费用，以获得较高的保险赔付，实现自身效用最大化。而在医院的角度，也可能存在过多检查，或是过多治疗的手段。

逆向选择：

指由于投保人对于自身的健康状况比保险公司有更多的信息，而保险公司由于无法识别具体客户的身体状况，只能按平均价格来计算保费，导致保险公司的定价容易出现偏差。部分投保人也在得知自己身体存在不适时，通过手段避开保险公司核保，投保成功后再进行索赔。

以上的两个因素，使得保险公司在对医疗保险定价时，由于无法得到准确的就诊信息，导致在产品定价以及核保环节上容易出现偏差，得到与预期相违背的结果。

三、当前医疗行业困境

虽然在新医改的实施下，看病难问题得到一定缓解，但看病贵问题却依旧突出。据一项2014年进行的统计显示，在主动要求出院病人中，约43.4%的原因是经济困难。门诊费用平均自付比例达85.5%，住院费用平均自付比例达58.5%。

根据之前的一些调查结果显示，造成“看病贵”问题的原因，主要包括药价虚高，检查费用繁多以及自付比例高等。其中，认为检查费用多以及自付比例高的比例达到了59.34%和50.35%。另外，社会医疗资源分配的不公，进一步加剧了看病贵的难题。

从医院的管理层面上，医疗检查是属于医院运营的一部分，通过充分的医疗检查可以使得医院更好的理解病人的病症以及在面对医疗纠纷时有足够的理论依据。但也因此，对于部分病患，医院往往会进行一些不必要或是重复性的检查，导致高额的检查成本。由于部分病患过于依赖有限的社会基本医疗保险，而忽视了医保的局限性，导致在一些意外或是重大疾病来临时不得不支付超出社会医保限额的医疗费用。

因此，如何引导医疗费用水平合理化以及让大部分患者能支付得起医疗费用，是解决当前医疗行业困境的重要话题。

四、商业保险与医院合作的模型分析

在之前的分析描述中可以看出，保险公司面临的一大困境在于医疗信息的不对称，而医疗行业的一个困境，则在于医疗费用的增加导致部分病人无法获得合理的治疗，或选择不治疗而导致医疗收入降低。因此，保险行业与医疗行业的合作存在一定的互补作用。通过合作，在处理保险公司信息不对称以及医疗行业费用过高的问题上可以获得一定的缓解。在医疗行业中起到重要作用的一个角色，便是医院，接下来将通过建立简要的利润模型，从模型角度去验证保险与医院合作的合理性。

模型将从保险公司，医院以及患者三者关系建立。定义以下模型：

保险公司：

PI为保险公司保费收入；OI为保险公司支付的赔偿金；CI为保险公司其他费用（包括运营费用，储备金增加等）；α为保险公司赔偿的比例；

PH为医院合理的医疗收入；OH为医院相对应的医疗支出；CH为医院其他费用

β为到患者中愿意到医院就诊的人数比例（包括门诊及住院）；

I为由于信息不对称下带来的额外利润率（从医院角度），即医院采取合理需求以外的医疗处理比例（包括重复检查，故意使用昂贵药物等），这里为医院控制的变量。

在简化模型情况下，忽略保险的免赔额以及社会医疗保险。得出以下关系：

保险公司利润 = PI - OI - CI

其中，保险公司支付的赔偿金OI = β* PH * （1 + I） * α

医院利润 = β* PH * （1 + I） - β* OH - CH

一般地，认为当患者自付越多时，患者越不倾向去医院就诊，假定

β = 1 - k * （1 - α） * （1 + I），其中k为一常数

1、在医院与保险公司不合作情形下

按照理性假设，医院倾向于最大化自身利润，通过医院利润对I 求导可得：

当保险公司承保比例越高，医院越倾向于透过信息不对称以获得利润。

2、在医院与保险公司合作情形下

假设在此情形下，保险公司与医院组成同一集体，倾向于集体利润最大化。

同上，得出

医院与保险公司的总利润为

通过比较可以看出，在相互合作的情形下，医院与保险公司的总利润大于不合作的情形，高出的利润为 。同时，当保险公司赔付的比例越高时，两者合作将为各自带来更大的收益。而在合作的情形下，总利润与保险公司赔付比例无关，因此，保险公司可以进行最大额赔付，以满足更多病人的赔付需求。

当赔付比例达到100%时，合作的总利润为 ，因此医院将更倾向于降低不必要的医疗收费。这将使得愿意到医院就诊的患者人数增加。

五、“保险+医疗”合作模式探讨---基于美国健康维护组织模式

通过上的模型推导，以及结合现实中存在的问题，可以发现，保险公司与医院合作，实现利润共享，可以有效地利用社会资源，同时也更好地为病人提供医疗保障。

在当前诸多保险公司与医院的合作案例中，最广为人知的是美国的管控型医疗保险（Managed Care）。这是一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。在这一模式中，健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）便是成立最早并且最重要的模式之一。概括性地来说就是保险公司从传统的提供医疗费用保障，走到了前端的医疗服务管理。由医疗保险集团通过向参与计划者收取一定的预付费用，然后向参与成员提供计划内一系列的医疗服务，并对相应产生的医疗费用予以报销。这一模式有着以下几个主要特点：

1、医疗保险公司直接进入医疗服务过程。与过去的事后报销审核相比，保险公司在整个医疗服务的过程中都一直参与其中，包括事前的医疗费用定价，医疗过程中的医疗措施等。保险公司往往可以获得更为详尽的医疗信息，直接获得疾病相关的数据。

2、简易的索偿过程。通常情况下HMO将协助提供医疗服务当中的各项证明，计划参与者无需再像传统的医疗索赔一样需要提供繁琐的索赔证明。

3、HMO通常会有一个医生网络群，医生通过与HMO进行签约成为内部的签约医生。HMO计划参与者在就诊时，需选择该网络内医生。而网络内产生的大部分医疗费用将由HMO定额提供给相关医疗机构。在一些紧急情况需寻求网络外医生时，需先获得签约医生的证明。

4、通常情况下，HMO计划下没有免赔额，计划参与者与HMO对医疗费用共同承担，患者的承担费用一般较低。这大大满足了一般家庭对于医疗费用的需求。

管控型医疗保险的模式在通常情况下，可以更有效地控制医疗费用，提供更廉价的保险费用，一定程度上提升了医疗服务质量。从整个社会福利来说，HMO模式也为病人提供了更加完善的医疗覆盖以及保险保障，这主要得益于：

1、将医疗服务和保险服务相结合，保险公司直接进入医疗过程当中。降低了监管成本以及由于信息不完整带来的效率低下问题。

2、保险公司和医院组成一个共同的利益主体，与过去独立的运营不同，医院过度的医疗浪费将带来更大的保险公司成本，因此，医院对疾病的处理将更趋向于合理化。同时，由于病人的医疗成本将由集团保险公司提供，因此该模式同时也将医院与病人的利益导向一致化，更加鼓励医院对计划参与者健康水平的重视。

3、HMO一般实行转院制，每位参与者都会安排专门的基础医生跟进，对于一般的疾病，将由基础医生进行快速诊断处理，当病情加剧时，基础医生将安排转往更高等级医院。这既有助于患者及时发现健康问题，也减少了盲目就医帶来的医疗资源浪费。

六、医院与保险合作的反思与启示

基于一些实际的案例，如凯撒模式等，可以发现医院与保险公司的合作的可行性，然而，依赖保险公司建立凯撒模式在我国当前环境中比较难实施，主要在以下几方面存在着一些限制：

1、我国目前大多数优质的医疗资源集中在公立机构，一般的民营医院发展较困难。政府政策性的补贴或优惠更多的给予了公立医院，而且公立医院，医保定点的覆盖率较高，使得公立医院在很大程度上优先于私立医院。

2、国内目前民营医疗机构经营缺乏规范性，一些不正规的医疗机构使得民营医疗名声欠佳，难以吸引优秀的医疗人才加入。同时民众对于公立医疗机构的信任度远大于民营医疗，公共医保的缘故也使得更多的民众选择公立医疗机构，这更加限制了民营医疗的发展。

3、由于缺乏公共财政作为支撑，民营医疗机构在发展上往往处于相对不公平的地位，比如在设备购置的贷款上会有更严格的审核制度，同时在一些学术交流活动上也容易遭到忽视。

因此，完全由民营或是私立的机构进行医疗机构的经营，在我国暂时还无法完善的实施。参考目前已经建立并开始经营的阳光融和医院，在我国实行保险公司与医院合作，可以从以下几个方面考虑：

1、以政府为主导，鼓励保险公司进入医疗行业。政府可以通过税收优惠，财政支持等手段，引导保险公司进入医疗机构的经营当中。

2、保险公司可以寻求公共医疗单位的合作，通过资金与技术合作，建立共同持股的医疗机构，对于参与到保险公司特定产品的客户，提供医院相应的医疗服务。

3、保险公司针对特定的合作医院提供针对性的保障产品，并与医院建立信息互通机制，对于选择该产品的客户，保险公司可以进行优先赔偿。

参考文献：

[1]钟胜，罗琳.保险公司与医院合作的博弈分析。《运筹与管理》Vol.13， No.3 2004年6月

[2]于广军，刘宝，黄丞.看病难和看病贵问题：基于患者角度的实证分析.《中国医院》，2007年

[3]刘牧樵. 美国凯撒医疗模式核心价值分析http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20170302/content-1011757.html，2017