不同剂量糖皮质激素治疗重症支原体肺炎的效果研究

史鹏

吉林省人民医院呼吸科，吉林长春 130021

支原体肺炎是儿科常见呼吸系统疾病，主要以咳嗽、发热、气促等为临床表现。随着肺炎支原体肺炎发病率的增加，重症者也表现出明显增多的趋势。重症肺炎支原体肺炎发病急，病情进展迅速。临床对肺炎支原体肺炎的治疗主要以大环内酯类药物为主，但对重症患儿效果往往不佳，使用后仍然持续高热、咳嗽,并容易导致大量胸腔积液及全身炎性反应等并发症[1]，甚至死亡等不良预后。研究认为[2]，糖皮质激素对重症支原体肺炎有较好的效果，但对激素的用量尚未形成共识。该院对2015年7月—2017年9月收治的105例重症支原体肺炎患儿给予不同剂量糖皮质激素治疗，该文对其治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的105例重症支原体肺炎患儿，均经过胸片、肺炎支原体抗体血清IgM等检查明确诊断。均排除严重心脏疾病、精神疾患等。该研究经医院伦理文员会批准，患儿家长均签订知情同意书。随机分为观察组和对照组，52例、53例。观察组52例中，男 28例，女 24例，年龄 9个月～11岁，平均（5.17±1.21）岁，病程 5～36 d，平均（13.23±2.19）d，合并胸腔积液9例、心肌酶升高11例、肝功能损害9例、皮疹7例、肺不张6例；对照组53例中，男29例，女 24 例，年龄 10 个月～11 岁，平均（5.25±1.42）岁，病程 5～41 d，平均（13.73±2.23）d，合并胸腔积液8例、心肌酶升高12例、肝功能损害10例、皮疹6例、肺不张7例。两组患儿性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均给予化痰止咳、退热及阿奇霉素(国药准字 H20000426)治疗，阿奇霉素 10 mg/（kg·d）静脉滴注，1 次/d,5 d 后改为口服，10 mg/（kg·d），治疗 3 d，休息4 d，继续口服用药，连续3个疗程。对照组在此基础上给予糖皮质激素治疗,甲泼尼龙琥珀酸钠 (国药准字 H31020310)1～2 mg/kg 加入 5%GS100～250 mL静脉滴注，1次/d,；观察组给予甲泼尼龙琥珀酸钠10～20 mg/kg加入 5%GS100～250 mL 静脉滴注，1次/d,两组均给予激素治疗3 d。

1.3 观察指标

治疗前后，采取患儿空腹静脉血,采用全自动血细胞分析仪检测患儿血常规、ESR(血沉)，采用全自动化生化分析仪器(OLYMPUSAU640)检测CRP(C-反应蛋白)；采用流式细胞仪(美国BD FACSCalibur型)测定 免疫指标CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。

1.4 疗效判定

根据临床症状、胸片吸收情况分为显效[3]（临床症状、体征消失，胸片大部分阴影吸收）、有效（症状、体征减轻，胸片阴影有所吸收）、无效（未达到上述标准）。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组有效率为96.15%，对照组为83.02%，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组临床症状缓解时间比较

观察组症状、体征缓解或消失时间、住院时间均较对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床症状缓解时间比较[（±s），d]

表2 两组临床症状缓解时间比较[（±s），d]

组别咳嗽缓解时间退热时间肺部啰音消失时间X线胸片阴影消失时间 住院时间观察组（n=5 2）对照组（n=5 3）t值P值3.2 4±0.7 6 4.7 6±1.1 1 8.1 7 2 0.0 0 0 1.3 3±0.3 5 2.1 1±0.6 2 7.9 1 8 0.0 0 0 3.2 7±0.5 8 4.3 1±0.9 2 6.9 1 4 0.0 0 0 3.1 4±0.4 9 4.2 7±0.5 6 1 0.9 9 6 0.0 0 0 6.3 4±1.4 2 7.8 4±1.3 5 5.5 4 8 0.0 0 0

2.3 两组治疗前后炎性指标比较

两组治疗前，各指标均无明显差异，治疗后，均为观察组低于对照组，两组治疗后各指标均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组治疗前后炎性指标比较（±s）

表3 两组治疗前后炎性指标比较（±s）

中性粒细胞比（%）治疗前 治疗后P值0.8 9 7 0.0 0 0 0.9 3 1 0.0 0 0 7 6.1 2±6.3 4 7 5.7 9±6.5 7 0.2 6 2 0.7 9 4 5 3.1 1±4.2 2 6 0.7 2±6.7 7 6.8 9 7 0.0 0 0

2.4 两组免疫指标比较

两组治疗前，各指标均无明显差异，治疗后，观察组 CD4+、CD4+/CD8+高于对照组， CD8+低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

2.5 两组安全性比较

观察组52例中，不良反应发生率为9.62%（5/52），其中呕吐2例、皮疹2例、腹泻1例；对照组 52例中，不良反应发生率为7.69%（4/53），其中呕吐1例、皮疹2例、腹泻1例。两组不良反应率差异无统计学意义（χ2=0.14,P＞0.05）。

3 讨论

支原体肺炎的发生机制可能与不同促炎和抗炎细胞因子的释放及其导致的免疫反应有关[4]。肺炎支原体感染机体后，T细胞过度免疫反应，导致大量趋化因子和细胞因子的产生，进而导致肺组织的破坏[5]。研究认为[6]，机体产生的防御性免疫反应导致了疾病的临床表现，而肺炎支原体对机体的损害程度则取决于体液免疫和细胞免疫反应的量和质的平衡。在重症或难治性支原体肺炎中，机体应对感染导致的自身免疫损伤的影响可能比病原体本身对机体的伤害更大[7]。因此应用免疫调节剂对重症支原体肺炎应具有较好的效果。

表4 两组免疫指标比较（±s）

表4 两组免疫指标比较（±s）

组别C D 4+(%)治疗前 治疗后C D 8+(%)治疗前 治疗后C D 4+/C D 8+治疗前 治疗后观察组（n=5 2）对照组（n=5 3）t值P值2 9.5 5±3.7 1 2 9.7 2±4.0 1 0.3 0 9 0.7 5 8 3 7.7 3±4.6 1 3 3.5 6±4.2 5 4.7 6 5 0.0 0 0 2 7.4 3±3.7 4 2 7.2 1±3.5 8 0.3 0 9 0.7 5 8 2 0.5 2±3.1 2 2 3.7 6±3.6 8 4.8 6 3 0.0 0 0 1.0 9±0.5 6 1.0 8±0.6 1 0.0 1 9 0.9 8 5 1.9 1±0.4 3 1.4 4±0.5 9 4.6 5 8 0.0 0 0

临床常用的免疫调节剂有静脉用丙种球蛋白和糖皮质激素[8]。由于肺炎支原体的耐药性，我们选择糖皮质激素治疗重症支原体肺炎，以尽快改善肺部损伤，缓解患儿临床症状。但对于糖皮质激素的使用剂量，临床尚存在争议。对于大多数的重症患儿，糖皮质激素的常规剂量是泼尼松龙1～2 mg/(kg·d），口服或静脉注射,根据疾病程度决定疗程[9]。该组资料中，对照组给予泼尼松龙1～2 mg/(kg·d）静脉滴注治疗后，有效率为83.02%，低于梅玉霞等[10]的报道，梅玉霞等给予重症支原体肺炎患儿相同剂量的激素治疗后，有效率达到95.38%。可能与患儿体质不同有关。但有资料报道，对重症支原体肺炎者，低剂量的糖皮质激素起效比较慢，且较大剂量的糖皮质激素药物依赖作用反而更轻，如甲强龙在剂量达到 80 mg时，则失去药物依赖作用[11]。而剂量越减少，依赖作用加重。

对于常规剂量糖皮质激素治疗效果不理想者则需要高剂量冲击疗法，既甲基泼尼松龙20～30 mg/kg静脉滴注，连用3 d后改为口服。糖皮质激素的高剂量使用可迅速改善患儿临床症状和放射学异常改变[11]。但大量外源性糖皮质激素的使用可破坏机体原有的代谢机制，引起高血糖、高血压、电解质紊乱、心动过速等并发症，因此在本组资料中我们选择甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/kg静脉滴注。

该组资料中，给予高剂量糖皮质激素的观察组有效率为96.15%，略高于朱柏辉[12]报道的93.8%的有效率，但均高于本资料中使用低剂量糖皮质激素的对照组 83.02%(χ2=4.828，P=0.028）；观察组发热、肺部啰音消失时间分别为(1.33±0.35)d、（3.27±0.58）d，对照组分别为(2.11±0.62)d 、(4.31±0.92)d，观察组均较对照组明显缩短（t=7.918,6.914,P=0.000）。观察组CD4+、CD4+/CD8+分别为(37.73±4.61)%、(1.91±0.43)，对照组分别为（33.56±4.25）%、(1.44±0.59)，均较对照组明显增加（t=4.765,4.658,P=0.000）。也与朱柏辉[12]结果一致。研究发现，儿童重症支原体肺炎中CRP和ERS常常增加，因此我们选择两者及中心粒细胞的比例作为炎性指标。由于支原体肺炎患儿正常 T淋巴细胞的比例被破坏，常存在CD4+、CD4+/CD8+下降和CD8+上升，因此我们选择三者作为免疫学指标。

总之，采用高剂量糖皮质激素治疗重症支原体肺炎可提高患儿治疗效果，缩短疗程，迅速缓解临床症状，改善免疫功能，消除炎症反应，促进患儿尽快恢复。