两种凝血材料对抗凝血治疗患者止血效果的比较观察

于肖洋 黄丞一

在临床中，多数医生会在拔牙前要求患者停止口服抗凝血药物，但有些患者由于临床症状不可以停止抗凝药物而又急需牙齿拔除治疗，且抗凝血药物的药效与患者服用量有关，临床中没有一个标准的拔牙前停止口服抗凝药物时间。本实验旨在探究临床中抗凝血材料的可靠性。

实验对象：临床中长期口服抗凝血药物的患者61例，患者口服阿司匹林抗凝血药物均达1年以上，选取2016年1月至2017年10月期间在浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区牙科就诊的磨牙拔除患者61例，其中男28例，女33例，年龄38～68岁，平均年龄48.6岁，无急性炎症，除口服抗凝血药物外，无其他禁忌症，其中女性避开月经期，术前均予以全景片检查，签署手术同意书。

实验对象筛选标准：①残冠无法保留；②松动度Ⅰ度；③牙周结石Ⅰ度；④影像学显示牙槽骨吸收至根分叉；⑤临床冠可探及根分叉，但无法穿通。

实验方法：患者行阿替卡因神经阻滞加局部浸润麻醉，均采用微创拔牙，动作轻柔。在患者拔牙术后，随机分为A，B两组，A组患者拔牙术后使用胶原蛋白海绵，B组患者拔牙术后使用明胶海绵。将凝血海绵放于拔牙创内，填塞牙槽窝，充填物顶端达到牙龈同样高度，缝合创口，整个操作均由同一个医生完成。心肌梗塞和糖尿病患者术后给予抗生素。压迫止血，30min后观察止血情况。医嘱勿喝热水，勿吮吸创口，将口水和血一起咽下。

结果观察指标为：拔牙创口见血凝块，无进行性出血。为保证对凝血标准的一致性，所有患者由同一名医生在术后半小时记录是否止血。若在观察时间内仍未止血，则纱布加压止血至院内止血完善，无再次渗血后患者离院。

结 果

在A组共有31例拔牙患者，30min后止血患者为26例，未止血患者为5例，B组30例拔牙患者中，止血为18例，未止血为12例。未止血患者，继续采用压迫止血30min后，均成功止血（见表1）。A组使用胶原蛋白凝血海绵的止血效果好于B组明胶海绵。

表1 两组患者拔牙30min后止血情况表

讨 论

在行拔牙术前，常规建议暂停2～6天抗凝血治疗。但是在拔牙术前停止抗凝血治疗，病人有反弹高凝血状态的报道，尤其是在心脑血管疾病患者中，增加了血栓栓塞的危险，这就要求术者必须在拔牙术后出血和潜在血栓栓塞危险之间权衡利弊[1]。临床中广为使用的止血材料是胶原蛋白，胶原是构成结缔组织蛋白质量最大的实质性组织，大约占人体总蛋白量的1/3[2]。多年来胶原产品被广泛应用于创面愈合及止血，如Mian等[3]应用I型冻干胶原治疗慢性溃疡，Di Mauro等[4]应用R型冻干胶原治疗糖尿病溃疡均取得较好疗效。在Shaw[5]用牛胶原蛋白应用于牙科患者止血的临床试验中，发现拔牙术后即刻使用胶原蛋白凝血材料能较快止血，愈合加速。胶原蛋白的凝血作用机理被用在临床多学科术中、术后凝血中。胶原蛋白具有低免疫源性的特点[6]，其所具有的细胞相容性和组织相容性，可以促进血管生成，使血小板快速凝结[7]，有作者认为，胶原蛋白可以促进成纤维细胞分化并形成凝血块基质，具有激活巨噬细胞，提高肌体免疫活性的作用，从而减少拔牙创口或者其他手术创面的感染几率。由实验中所使用的牛跟腱提取的胶原蛋白海绵，可有效地吸附血小板，进而诱导血小板聚集。胶原蛋白海绵作为天然的生物材料，本身无毒性，其降解产物可被机体吸收，机体无排异反应，主要的凝血过程则是激活了生理性止血机制而起到止血作用[8]。明胶海绵含胶原蛋白量为85%；胶原蛋白海绵含胶原蛋白达99%以上。两者的主要成分相同，在临床中均能起到促进拔牙后凝血的效果。但在接受抗凝血治疗的患者拔牙后，需要更可靠的凝血材料以保证术后的止血效果。胶原蛋白海绵是以牛跟腱为原材料，经过精选剔除杂质、脂肪和筋膜组织后清洗、消毒，通过酶解，酸、碱和有机溶剂处理后制取的纯化I型胶原，再经交联、冷冻、干燥制成海绵状[9]。具有促进创口愈合、迅速止血、填充缺损组织等特性[10]。分组实验结果也佐证了，止血材料中胶原蛋白含量不同，对凝血效果的显著差异，并且胶原蛋白的纯度，直接影响着植入材料的免疫原性。更高纯度的胶原蛋白和提纯处理技术，才可以降低植入材料的免疫原性，减植少入后的术后排异反应。

牛跟腱提纯的胶原蛋白海绵在牙科拔牙术后，尤其是正在接受抗凝血治疗的患者拔牙术后，起到良好的止血效果。胶原蛋白纯度高对凝血有促进作用，并且纯度的增加免疫性则越低。