汪培国主任辨治难治性肾病综合征经验

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1.湖北省随州市中医医院，湖北 随州 441300；2. 湖北省随县中医院，湖北 随县 441300

肾病综合征是一个症候群，目前定义为大量蛋白尿(≥3.5 g/d)，低蛋白血症(≤30 g/L)，水肿，高脂血症[1]。大多数学者认为难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)主要包括：激素依赖、激素抵抗、激素不耐受和反复发作四种类型，占原发性肾病综合征的30%～50%，部分患者预后较差，可发展为终末期肾病[2]。其病情迁延难愈多与病理类型、感染因素、激素用药不规范、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高凝状态等有关。中医无此病名，据其症状，归属于“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。

汪培国主任医师为随州市首届“神农名医”，一直致力于教学和肾脏疾病的临床研究，笔者有幸成为汪培国的中医师承弟子，跟师学习，受益匪浅。现将汪培国主任医师运用中药辨治难治性肾病综合征经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

难治性肾病综合征发生多因禀赋不足、或体虚感邪、风邪外袭、湿毒浸淫、饮食劳倦、内伤、情志失调等引起，其中禀赋不足、体虚感邪为主要病因，所谓“正气存内，邪不可干 ”，“邪之所凑，其气必虚”。张景岳云:“凡水肿等证乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。” 难治性肾病综合征以水肿为主要临床表现，水肿虽与肺脾肾三脏有关，但又以脾肾两脏功能亏虚为主，以气血阴阳失调为根本。本病发生，是全身气化功能障碍的表现，主要责之于肺、脾、肾三脏。肺、脾、肾三脏气化失司是水肿发病的内在因素。尤重于肾，肾乃先天之本，肾气的盛衰决定着人体的生、长、 壮、老、已及多种疾病的转归和预后，治疗强调益肾为先，即肾为根本；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。肾脏功能失调，藏精失司，精微物质下泄而导致疾病发生发展，难治性肾病综合征患者又因长期反复使用激素，易耗伤阴血，影响精液的输布运行，而致病情迁延难愈。

2 辨证论治

汪培国主任注重辨证，认为难治性肾病综合征临床表现虚实夹杂。以脾肾气虚为“本虚”，患者久病，出现精微物质下泄，水谷精微，依赖脾胃化生，转运而藏之于肾，脾肾亏虚，藏精失司。“标实”主要责之于水湿、湿热、瘀血等。由于多种因素，导致水液代谢紊乱，水湿泛滥肌肤，流溢四肢，水湿贯穿于病程始终，是损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，进一步伤阳、化热、促进瘀血形成，推动疾病发展。水湿证以水肿，身体困重，纳呆，恶心，小便短少，舌苔白腻，脉沉缓为辨证要点，常用猪苓、茯苓、白术、泽泻等行气利水。水湿郁久化热伤津，机体湿热内生。湿热证以皮肤肿胀，面赤，口干，胸脘痞闷，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点，常用牛膝、薏苡仁、黄柏、车前草、 石韦等清热利湿。患者久病体弱且长期服用激素等暗耗气血，脾虚中气下陷，传导运化失常，出现水道失司，湿浊内阻。临床中，难治性肾病综合征常用激素治疗，易出现气机逆乱，痰瘀交阻，阴虚阳亢，湿浊内生诸证，若水病及里，久病入络，则又可见瘀血阻滞之证，瘀血证以皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉涩为辨证要点，常用桃仁、地龙、红花、三七、丹参等活血化瘀。且活血祛瘀是治疗难治性肾病综合症的重要方法之一，往往贯穿于治疗始终。

3 验案举隅

2016年7月4日二诊：服用上方30余剂，激素已撤减完，水肿、乏力等症均减轻，时有咽痛，活动后脘腹坠胀感，小便次数较多，舌淡胖苔白腻，脉细弱。复查尿常规示：蛋白质(+++)。

遵上方加用桔梗10 g、连翘30 g、黄芪30 g等继续服用。

2016年7月20日 三诊：服上方15剂，咽痛消失，浮肿明显减轻，仍然倦怠乏力，舌淡胖苔薄白，边有齿痕，脉细弱。尿常规示：蛋白质(+++)，24h尿蛋白定量3.40 g，肝功能示：白蛋白26 g/L。治以：健脾益肾，益气固精。予以补中益气汤加味。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归15 g，山药15 g，陈皮10 g ，薏苡仁24 g，金樱子24 g，芡实24 g，菟丝子24 g，水蛭6 g，丹参24 g，牛膝15 g，炙甘草6 g。水浓煎400 mL，两次分服，每日1剂。

2016年8月19日四诊：服上方1月，浮肿消退，精神体力恢复，复查尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量1.8 g,血浆白蛋白31 g/L，守前方继续治疗。

2017年1月15日复诊，蛋白尿阴性，24h尿蛋白定量175 mg,血浆白蛋白正常，继续守前方做水蜜丸，巩固治疗3月，随访至今无复发。

按语:方中用五苓散健脾化湿利水，用水陆二仙丹益气固精，“瘀血不去、肾气难复、蛋白难消”，故加用益母草活血利水，达到血行则水行，气血调和，经脉畅达，驱邪外出。再用水蛭加强活血逐瘀，通经利水之力，同时水蛭能改善肾病综合征高凝状态。二诊时患者病情好转，但仍有活动后脘腹坠胀感，说明气虚不摄，故加黄芪健脾益气、利水消肿；时有咽痛，故加桔梗解毒利咽、开宣肺气，连翘清热解毒、散结消肿，且连翘清热不伤阴；三诊时患者水湿之邪减轻，以本虚脾肾两虚为主，故采用补中益气汤加味治疗，此方不仅疗效显著，且寓意深刻。临床上祛风药物治疗蛋白尿有效，但风药需要与补益脾胃的药物合用方能取效，因调理脾胃，除健脾外，一是升清阳，二是降浊阴，“脾宜升则健、胃宜降则和”益脾胃升清降浊为本方之特点，可以增进纳食，利于消化，吸收精微，从而达到减少蛋白质之流失，提高蛋白质在胃肠道之吸收，有利于巩固疗效用于善后。方中党参、黄芪、甘草宜胃气，陈皮平胃气，白术健脾燥湿；风药柴胡、升麻升举清阳之气，且风药能胜湿。当归活血补血，伍黄芪可增强肝脏合成白蛋白的功能[3]。

3.2 验案2 黄某，男性，40岁，农民，于2016年1月因双下肢水肿明显，检测尿常规发现尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量7290 mg，肾功能正常，在外院诊断为“肾病综合征”，并予以足量激素、抗凝、降脂、利尿等治疗4月后患者水肿未见明显消退，且口服激素后库欣症状明显。患者于2016年5月来我科就诊。刻诊：全身浮肿明显，腹大胀满，烦躁不安，口干，口苦，颜面及后背可见痤疮，大便干结，小便短黄，量少，夜寐差，难以入睡。舌红，苔黄腻，脉滑。24 h尿蛋白定量6190 mg，肾功能示： BUN 7.7 mmol/L，CREA 85 μmol/L，UA 417 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 10.50 mmol/L，总胆固醇 17.52 mmol/L；血浆总蛋白36g/L,白蛋白20g/L。西医诊断：难治性肾病综合征。中医诊断：水肿；中医辨证：脾胃不和，湿热内蕴；治法：清热利湿，利水消肿；方药：党参10 g，六月雪30 g，黄芩10 g，泽泻10 g，薏苡仁30 g，车前草15 g，石韦15 g，蒲公英15 g，大腹皮15 g，地肤子10 g，白花蛇舌草10 g，土茯苓10 g，茯苓15 g，猪苓10 g。水浓煎400 mL，两次分服，每日1剂。

2017年4月24日二诊：患者服上方二月后，水肿逐渐消退，稍烦躁，口干，颜面及后背痤疮明显减少，阴囊部潮湿不适，二便可，小便，量可，夜寐差。舌红，舌根部苔黄腻，脉细滑。遵上方加用牛膝10 g、生地10 g，滋肾引火下行，继续服用。服药期间激素规律减量，禁食油腻辛辣发物，于2017年8月复查24 h尿蛋白定量1190 mg，血浆总蛋白47 g/L,白蛋白32 g/L。血脂正常。

按语：患者脾虚，易生湿生热，湿为阴邪，重浊黏腻，湿与热合，枢机不利。难治性肾病综合征患者长期使用糖皮质激素者，运用清热利湿法能有效降低激素的毒副作用，降低蛋白尿[4]。方中党参、六月雪为君药，党参健脾利湿，六月雪清热利湿；黄芩清利中焦湿热，泽泻性甘、寒，有利水，泄热之功，共为臣药；泽泻与茯苓、猪苓配伍，既泄肾经虚火，又清下焦湿热。配伍蒲公英、地肤子、白花蛇舌草加强黄芩清热利湿之功。薏苡仁性凉而清热，助党参健脾利湿，土茯苓，甘淡渗利，能入络，剔除湿热之蕴毒。诸药合用，共奏“清热利湿，利水消肿”之功。

3.3 验案3 王某，女，58岁,农民，2014年3月因乏力，双下肢水肿明显，查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量8390 mg，肾功能正常；血脂示：甘油三酯 11.60 mmol/L，总胆固醇 16.45 mmol/L；血浆总蛋白38 g/L,白蛋白22 g/L，3年来长期予以强的松和环磷酰胺片口服，停药后多次复发。2017年6月来我科就诊，西医予以强的松50 mg口服，以及抗凝，利尿，预防骨质疏松阿法骨化醇胶囊等药物未见疗效，水肿明显。2017年9月就诊，刻诊：颜面双下肢高度水肿，胸闷，腰痛，腰膝酸软，唇甲紫暗，面色黎黑，大便干结，夜尿频多，舌质紫暗，苔白，脉细。肾功能示： BUN 10.7 mmol/L，CREA 208 μmol/L，UA 517 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 10.02 mmol/L，总胆固醇 12.12 mmol/L；血浆总蛋白42 g/L,白蛋白24 g/L。西医诊断：难治性肾病综合征。中医诊断：水肿；中医辨证：肝肾阴虚，气滞血瘀；治法：行气活血，补肾利水；方药：生地15 g，丹参10 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，莪术10 g，水蛭10 g，泽兰10 g，益母草10 g，红花10 g，三七10 g，桃仁10g。水浓煎400 mL，两次分服，每日1剂。服药3月后，复查患者肾功能： BUN 9.5 mmol/L，CREA 168 μmol/L，UA 487 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 7.06 mmol/L，总胆固醇8.2 mmol/L；血浆总蛋白46 g/L,白蛋白28 g/L。

按语：肾脏是血管丰富的器官，易受血流动力学和血液流变学的影响，肾小球的毛细血管网状结构，在病理因素下容易形成瘀血，难治性肾病综合征经激素和免疫抑制剂治疗，病情缠绵，而久病多瘀，久病入络。难治性肾病综合征后期血瘀证，从血分求治，采用活血化瘀法能明显减少蛋白尿，改善高凝状态[5]。方中重用生地黄,味甘,主入肾经,长于滋阴补肾,填精益髓,丹参，性寒，入营分，行气活血，具有改善肾功能，保护缺血性肾损伤的作用，共为君药。山茱萸味酸性温,滋补肝肾,涩精气;山药甘平,主入脾经,健脾补虚,涩精固肾,补后天以充先天,同为臣药。君臣相协,不仅滋阴益肾之力相得益彰,而且兼具利水之效，茯苓淡渗脾湿,助山药之健运以充养后天之本,俱为佐药。蒲黄性凉而利，具有活血利尿之功，与五灵脂相须为用，增强活血散瘀之功效，配伍红花、三七、桃仁增强其活血化瘀之功效，伍泽兰、益母草增强其活血利水作用。全方共奏“行气活血，补肾利水”之效。

4 小结

难治性肾病综合征患者，因尿蛋白不断丢失，加之激素等副作用，机体免疫力低下，正气愈虚，外邪趁虚而入，致使病情迁延不愈，在探索治疗难治性肾病综合征的治疗上，中药有着独特的疗效，而且配合中药治疗减少患者长期服用激素副作用[6]，本病为本虚标实之证，水湿、瘀血是重要致病因素，脾肾亏虚为发病之本。难治性肾病综合征患者因低蛋白血症，抵抗力下降，机体凝血，抗凝以及血小板功能紊乱，容易并发感染和血栓形成，尤其是使用糖皮质激素治疗时多见。长期使用激素可以导致湿热、热毒证候，邪热内蕴成为难治性肾病综合症治疗过程中一个严重干扰因素，配合中药治疗，脾肾双补，扶助机体正气，减少激素副作用，固本祛邪，为患者提供有效的治疗方案。难治性肾病综合征病程缠绵难愈，运用中药辨证施治，方可取得良效。