咽颈臂型重叠Miller-Fisher综合征的吉兰-巴雷综合征一例

张蕊 胡琨 张文彦 陈佳 刘斌 李世英

1病例报告患者男，49岁。主因“头晕、步态不稳3 d”于2016-11-09入院。于入院前3 d患者“感冒”后出现头晕，呈持续性，严重时有视物旋转感，并有步态不稳，需他人扶持。无言语不清、视物成双、饮水呛咳、吞咽困难及尿便障碍。未予治疗，病情逐渐加重。既往体健。发病前无不洁食物进食史，未进食腌制食品。入院查体：体温36.7℃，脉搏96次/min，呼吸19次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、肺、腹查体未见异常。意识清楚，言语流利，双眼球各向运动自如，可见水平眼震，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，左下肢巴宾斯基征阳性，右下肢病理征可疑。脑膜刺激征阴性。双手指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性。血、尿常规以及血生化、心电图检查均未见异常。2016-11-09行头CT、磁共振DWI成像检查结果未见异常(图1、2A)。诊断：脑干梗死。给予抗血小板聚集、改善循环及B族维生素营养神经治疗，但患者病情进行性加重。入院后第2天仍头晕，并出现右眼上睑下垂、视物成双，言语不清、声音嘶哑、饮水呛咳，双上肢无力，以左上肢为重。神经系统查体：意识清楚，构音不清，声音低哑，双侧软腭抬举无力，咽反射消失。右眼球外斜视，内收、上下视均受限，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力4+级、左上肢肌力4级，肌张力稍低，左上肢腱反射(+)，右上肢腱反射正常，双下肢肌力、肌张力、腱反射正常，双下肢巴宾斯基征阳性，双下肢膝以下音叉振动觉消失，四肢末端针刺觉无减退。脑膜刺激征阴性。双手指鼻不稳准，跟膝胫试验阳性，闭目难立征不能耐受检查。2016-11-11复查头磁共振仍未发现脑干病灶(图2B)。颈椎磁共振检查结果显示，颈椎2-3、3-4、4-5节段椎间盘突出、椎管狭窄，局部硬膜囊受压，脊髓变扁，以右侧为重(图3)。结合患者出现真性球麻痹，双上肢下运动神经元瘫，病前有“感冒”史，影像学检查未见脑干急性梗死灶，颈椎磁共振表现改变不能解释临床症状、体征，考虑不能除外吉兰-巴雷综合征(GBS)的特殊类型Miller-Fisher综合征(MFS)及Bickerstaff’s脑干脑炎(BBE)可能。继续给予抗血小板聚集、改善循环及营养神经治疗，加用阿昔洛韦抗病毒治疗，同时完善腰穿检查，结果显示脑脊液压力130 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白细胞5×106/L，蛋白0.50 g/L，病毒、结核抗体系列检查均正常。入院后4 d患者出现双眼睑下垂，右侧为重，仍声音嘶哑，双上肢无力，并出现颈部无力。查体阳性体征：双侧软腭不能抬举，咽反射消失；双侧上睑下垂，双眼球上下视、内收、外展均受限；屈颈无力；双上肢肌力4级，肌张力稍低，腱反射(+)；双下肢病理征阳性，深感觉障碍；脑膜刺激征阴性；双手指鼻不稳不准，跟膝胫试验阳性，闭目难立征不能耐受检查。最终诊断：GBS，咽颈臂(PCB)型重叠MFS。给予丙种球蛋白〔0.4 mg/(kg·d)〕冲击、B族维生素营养神经等治疗，患者症状逐渐好转。四肢肌电图检查结果示双侧正中、尺、腋神经运动传导波幅降低，双侧胫神经运动神经传导末端潜伏期延长，波幅降低，双胫神经H反射未引出；双侧正中、尺神经感觉电位波幅偏低，双侧正中神经、胫神经F波潜伏时延长。5 d后血及脑脊液检查结果回报：血及脑脊液GD1b-IgG(+)，GQ1b-IgG(+)，支持诊断。1周后双下肢病理征消失，共治疗18 d，痊愈出院。随访1年，无任何后遗症状、体征。

2讨论GBS作为一个疾病谱，临床表现多样，除经典的四肢对称性迟缓性瘫痪外，尚可出现临床受累部位症状的重叠。1986年，Ropper[1]报道了以颈部、咽喉部和上臂受累为主的PCB型GBS。2007年在PCB型GBS的大宗病例报道中发现，抗GT1a和GQ1b抗体在PCB、MFS及BBE中阳性率很高，进一步将PCB型GBS、MFS和BBE联系在一起[2]。2014年GBS分类专家组(the GBS Classification Group)提出了GBS和MFS的新分类和诊断标准[3]，进一步对PCB的诊断进行了规范。其核心症状为口咽、颈部和上肢无力，以及上肢腱反射丧失/减低，不伴下肢无力，合并共济失调与眼外肌麻痹者提示与MFS重叠，支持特征包括血清检测到特异性较高的GQ1b的IgG类抗体，有时合并GT1a-IgG阳性，可有周围神经病的电生理证据。患者多有空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌等前驱感染，诱导机体产生抗GQ1b抗体，与动眼神经、滑车神经、展神经、四肢肌梭和脑干高表达的GQ1b结合，导致中枢及周围神经系统受累。

本例患者急性起病，表现为头晕、眼外肌麻痹、感觉性共济失调，并有双侧锥体束征，入院后曾考虑为脑干梗死。但患者无脑血管病危险因素，头DWI检查未见病灶，给予抗血小板聚集、改善循环及营养神经治疗效果差，而后出现真性球麻痹、颈及双上肢无力，双上肢腱反射减低，复查头磁共振DWI仍未见脑干病灶，颈椎磁共振异常表现不能解释患者脑神经受累的症状、体征及颈肌无力，且病变以右侧为重，不能解释以左上肢为主的双上肢下运动神经元瘫。

图1 患者头CT检查未见异常 图2 患者头颅磁共振DWI成像检查(2016-11-09)显示脑干(中脑层面)未见异常信号(A)，复查(2016-11-11)亦未见脑干存在异常信号(B) 图3 颈椎磁共振(2016-11-11)检查显示颈椎2-3、3-4、4-5节段椎间盘突出、椎管狭窄，局部硬膜囊受压(A)，脊髓变扁，以右侧为重(B)

结合患者病前有“感冒”史，急性起病，临床表现符合PCB与MFS重叠。脑脊液检查存在蛋白细胞分离现象，血及脑脊液GQ1b-IgG(+)，肌电图提示周围神经受损，给予丙种球蛋白免疫调节治疗有效，支持“GBS，PCB型重叠MFS”诊断。目前认为，患者血及脑脊液GD1b-IgG抗体与感觉性共济失调型GBS相关[4]，见于一些MFS患者。患者病程中有一过性双侧锥体束征，可能与抗GQ1b抗体通过血-脑屏障薄弱区域进入脑干，并与GQ1b 特异性结合，攻击脑干，导致锥体束受累有关，但具体机制有待进一步研究。有研究认为PCB型GBS主要电生理改变为可逆性传导阻滞或传导减慢而并非脱髓鞘，这种改变可以由免疫介导的郎飞结的破坏导致[4]，出现在轴索型GBS的早期，这种电生理结果提示良好的临床预后[5]。

PCB型GBS很罕见，仅占GBS的3%，人年发病率为(0.07～0.25)/万[6]，其中男女比例为1.3∶1。本病需与脑干梗死、重症肌无力、肉毒中毒、Wernicke脑病等鉴别，此患者发病初症状与脑干梗死极其相似，容易造成误诊；患者临床表现无晨轻暮重，无大量饮酒史、长期进食差及进食腌制食品等情况，经免疫治疗恢复好，排除其他疾病。