糖尿病营养治疗医院社区家庭一体化模式探索

李增宁 谢颖

糖尿病醫学营养治疗（MNT）是糖尿病一项重要的治疗手段，但由于专业营养师大多集中在三级医院，人数偏少，加上患者在稳定期主要在社区治疗，无法做到要求的规范个体化营养治疗的目的。本文探索采用实现糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式是由综合医院承担糖尿病的诊断、治疗及并发症筛查、治疗指导，对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划，同时培训社区医生，负责监督营养干预计划并在一定时期内实施及监测。患者家庭和本人实施系统性自我管理教育，即通过“课堂教育+行为实践+俱乐部活动+电话回访”教育模式 （EPCT），并且能够医院社区家庭互动，达到治疗目的。

近几十年中，糖尿病患者的人数迅速增长，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。根据2017年国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）发布的第八版全球糖尿病地图结果显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7亿糖尿病患者。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，在中国糖尿病患病率的增长形势也异常严峻。调查结果显示，我国成年糖尿病（20-79岁）患病人数达到1.14亿，仍是全球糖尿病患病人数最多的国家。2017年中国未诊断的人数约610万（20-79岁），未诊断率高达53.6%。

糖尿病及其急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。全球每年的糖尿病费用都在节节攀升，2017年已高达7270亿美元（20-79岁），其中中国总支出费用已达到1100亿美元，但是中国糖尿病的患者的平均支出水平还远远低于发达国家。糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》，1994年ADA又率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程，并将营养治疗与药物治疗并列。进入21世纪，2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次。2006年ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养（医）师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标。2010年ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用。2013年ADA的营养治疗推荐中提出没有一种固定的饮食模式适合所有糖尿病患者，而强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。

2010年，由国内糖尿病和临床营养领域的权威专家根据糖尿病医学营养治疗的循证医学证据以及科学研究进展，结合中国糖尿病的流行病学特点和营养现状，共同起草了首个糖尿病医学营养治疗指南，并在国内进行广泛地宣传和应用，得到临床医务人员的认可。由于《制定循证指南的方法学》 更新，2013年中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会修订完成了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域。指南坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。不仅适用于各级医生、护士、营养（医）师、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于糖尿病患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。为有效指导糖尿病患者，使其得到规范、持久的营养治疗，成为提高糖尿病患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的有力保证，最终提高糖尿病患者的整体健康水平。

值得注意的是，我国糖尿病健康知识知晓率、血糖达标率、慢性并发症筛查率均较低，分别为60.00%、8.91%、9.88%。科学防治知识尚未全面普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。为了达到控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命这一目标，多地开展了“糖尿病医院社区家庭一体化管理模式”，建立具有地区特色的高效医院社区家庭糖尿病无缝化管理模式“，以提高糖尿病及其并发症的防治效果。但是糖尿病的医学营养治疗目前还没有形成三级网络，营养（医）师目前集中在三级医院，能够规范实施实现医学营养指南（MNT），MNT是糖尿病预防、治疗和自我管理及教育的一个重要部分，同时也是健康生活方式的组成部分。对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制热量摄入， 有利于血糖控制以及改善肠促胰岛素分泌，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。MNT是糖尿病及并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

实现糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式是由综合医院承担糖尿病的诊断、治疗及并发症筛查、治疗指导，对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划，同时培训社区医生，以提高其糖尿病的理论知识和诊疗水平，从而建立一支专业的社区糖尿病护理团队，负责监督营养干预计划并在一定时期内实施及监测。社区卫生服务机构则需对社区的高危人群及糖尿病患者进行建档管理及筛查，再建立随访系统，对糖尿病患者进行健康教育指导，进行高危人群干预治疗及糖尿病患者的血糖达标管理。如果患者的血糖控制不理想，或出现较严重并发症，就及时转诊到综合医院。病情相对较轻的糖尿病患者可在家自行监控血糖或由家属负责监督，予以系统性自我管理教育，即通过“课堂教育 + 行为实践 + 俱乐部活动 + 电话回访”教育模式 （EPCT），为患者提供规范、系统、连续的糖尿病自我管理教育，当病情出现变化时，首先由社区医院进行首诊，根据患者病情制定治疗方案，确定是否需要转诊，从而更有效的利用医疗资源（见图1）。

圖1 糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式流程图

糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式优点和不足

1.糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式的优点

根据王唯等人的《医院-社区-家庭三级干预模式对提高老年2型糖尿病患者治疗依从性影响研究》的研究结果显示，糖尿病患者在进行三级干预、治疗后，在饮食、运动、用药、自测血糖、自测血压、复查频率方面均较未干预的糖尿病患者明显提升，差异有统计学意义（p<0.05）。并且在随访期间干预组多次检查的血糖水平指数平均值明显低于对照组。年内再住院次数也明显减少，差异有统计学意义（p<0.05）。贡浩凌等人的《医院-社区-家庭护理干预模式对2型糖尿病患者饮食控制的效果》一文中的研究结果显示，对糖尿病患者进行干预1年后，在总热量、谷类、蔬菜、蛋类、禽肉类、豆类、乳类、油脂类、鱼虾类、盐的摄入达标率均优于对照组，并且干预组的体质指数、糖化血红蛋白、血脂各项水平均低于对照组，差异有统计学意义。涂萍等人的《南昌地区糖尿病患者医院-社区一体化管理效果研究》的研究结果也显示，干预1年后，管理组的糖尿病健康知识知晓率、血糖达标率、生活质量评分均较对照组显著改善，揭示此管理模式是切实有效的管理模式。该管理模式使综合医院、社区卫生服务机构、家庭紧密合作，分工负责，极大限度地发挥医疗资源的社会效益，充分利用社区医院闲置资源，更有效地贯彻糖尿病的三级预防。

2. 糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式的不足

目前，对于年轻的糖尿病患者，采取电话的方式进行访视，患者由于工作等原因，会出现无法接听、被打断等情况，所以可考虑网络交流方式，定期将宣教材料发送到患者邮箱，患者可根据自己的作息时间进行学习。而对于老年患者，由于行动不便、听力减退等问题，建议采取家访的方式。

另外，对于社区医生，虽然具有一定的专业背景，但是仍存在经验和专业知识掌握不足的情况，所以应由医学专业培训机构定期组织医务人员参加糖尿病相关的培训，提高医务人员的专业水平，更好地服务患者。

糖尿病MNT医院社区家庭一体化管理模式，通过对糖尿病患者施行无缝化管理，不但可以合理有效地利用医疗资源，避免医疗资源的浪费，还可以通过社区医院进行首诊，从而提高临床诊疗效率。此外，通过开设健康讲堂、新媒体等途径对患者进行宣教，可以更有针对性对糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、饮食、运动、用药等方面进行管理。此管理模式为糖尿病的三级预防提供支持。