益气补肾通络汤辨证联合常规疗法治疗脑梗死后遗症43例

王芸生，牛永义，郭相宽

(平煤神马医疗集团总医院中医科，河南 平顶山 467000)

脑梗死是临床较常见的急性缺血性脑血管疾病，因脑部血管供应出现异常导致的脑组织坏死，死亡率高、致残率高[1]。部分脑梗死患者在经过西医常规治疗措施后还会出现肢体麻木、口眼歪斜、语言障碍、半身不遂等后遗症，严重影响患者的预后和生活质量[2]。西医主要采用扩血管药物和改善微循环等药物进行治疗脑梗死后遗症，临床疗效一般，不良反应明显，需要长期服药，患者十分痛苦，依从性也差[3]。近些年，临床中越来越重视中医辨证论治对脑梗死后遗症的治疗。2017年1月—2017年12月，笔者采用益气补肾通络汤辨证联合常规疗法治疗脑梗死后遗症43例，总结报道如下。

1 临床资料

选择平煤神马医疗集团总医院中医科住院或门诊就诊的脑梗死后遗症患者86例，遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[4]，方案获得平煤神马医疗集团总医院伦理委员会批准并全过程跟踪，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组43例，男29例，女14例；年龄平均(58.92±7.01)岁；病程平均(33.21±10.01)月；合并高血压18例，合并糖尿病7例。对照组43例，男27例，女16例；年龄平均(59.63±6.98)岁；病程平均(32.45±9.76)月；合并高血压16例，合并糖尿病8例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准》[5]。症见：半身不遂，口舌歪斜，语言不利，感觉异常，气短乏力，手足麻木，舌淡暗苔白，脉沉或弱。

2.2 西医诊断标准

按照《各类脑血管疾病诊断要点》[6]。①发病时为急骤发病；②发病时意识清楚；③病程在6个月以后；④头颅CT或核磁提示脑梗死表现。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合脑梗死后遗症中西医诊断要求；②病程在6个月～1年；③近1个月内未参加其他特殊治疗；④患者或患者家属知情同意，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①合并肝、肾功能异常者；②神志不清或意识障碍、精神障碍者；③合并心力衰竭、多器官衰竭者；④近期接受过手术者；⑤脑梗死急性发作或复发急性期者。

3.3 退出病例标准

①不符合纳入条件，纳入错误/未按规定实施干预措施，无法判定疗效者；②严重不良反应(纳入不良反应统计)、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗者；③使用影响疗效药物者。退出/脱落病例按退出/脱落时疗效纳入疗效判定。

4 治疗方法

对照组给予扩张血管、改善循环、营养脑细胞治疗。治疗组给予益气补肾通络汤辨证治疗，药物组成：黄芪25 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地黄25 g，山药30 g，山萸肉30 g，地龙15 g，夜交藤30 g。加减：风痰阻络明显者，加半夏10 g、天南星10 g、石菖蒲10 g；气虚血瘀明显者，黄芪改为45 g，加桃仁10 g、红花10 g；肝肾亏虚明显者，加杜仲25 g、怀牛膝25 g、桑寄生25 g；痰瘀阻络明显者，加水蛭10 g、蜈蚣10 g、远志15 g。1 d 1剂，水煎，早晚温服。

两组均以14 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

5 观测指标

观察两组治疗前、后临床症状、神经功能缺损评分[7]、日常生活能力(Barthel指数评分法)评分[8]、中医证候评分等改善情况，以及临床疗效、安全性。

6 疗效判定标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准》[5],减分率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]。治愈：症状和体征减少>80%。显效：症状和体征减少57%～80%。有效：症状和体征减少11%～56%。无效：症状和体征减少≤10%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.12，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组脑梗死后遗症患者疗效对比

8.2 两组治疗前后神经功能缺损评分对比

见表2。

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前后日常生活能力评分对比

见表3。

组 别例数治疗前治疗后治疗组4331.57±8.0963.48±8.82**##对照组4330.76±7.5951.46±7.35**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.4 两组治疗前后中医证候评分对比

见表4。

表4 两组脑梗死后遗症患者治疗前后中医证候评分对比

组 别例数治疗前治疗后治疗组4318.49±2.056.34±1.81**##对照组4317.91±2.118.00±2.63**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

近年脑血管疾病发病率越来越高，是世界上第三大死亡原因[9]，已严重威胁人们生命健康。早有相关报道[10]显示：国内居民每年会有150～200万的新发脑卒中患者，脑血管病已成为我国首位死亡病因，其较高的发病率、死亡率、致残率引起社会高度重视，如何更好地防治脑血管病成为医学研究的重点[11-12]。脑梗死是脑血管疾病中最常见的一类疾病，因逐渐或突然出现脑部血流动力学紊乱，脑组织缺血缺氧坏死导致神经功能缺损[13]。导致脑部血流动力学紊乱的原因较多，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖等都是常见的危险因素，动脉硬化、血液黏度异常、凝血异常、血管炎症、血管畸形、其他栓塞等亦是脑梗死常见的病因[14-15]。脑梗死发生6个月后都属于后遗症期，多遗留不同程度的症状，如一侧肢体活动不利、一侧肢体感觉异常、语言不清、口角歪斜、认知智力下降等表现，多数患者不能生活自理、情绪低落、生活质量差。目前，西医治疗需要长期用药，一般包括抗血小板、抗凝、控制血脂、改善脑循环、营养脑细胞等常规治疗，不良反应大[16]。近年逐渐兴起了运动康复、物理、电磁、骨髓干细胞移植等其他诸多非药物疗法，但尚未形成统一的治疗方案，各治法疗效参差不齐，有待进一步研究[17]。

脑梗死后遗症总体属中医学“缺血性中风”范畴，根据所遗留的具体症状不同又可将其具体称为“偏枯”“郁证”“呆病”“瘖痱”等。古有风、痨、臌、膈四大顽症，而中风位列之首。《素问·生气通天论篇》曰：“血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论篇》曰：“血之与气并走于上，则为大厥。”具体描述了中风的病因病机。《金匮要略》提出“中风”病名，并单独列章讲解指出其主要症状，曰：“风之为病，当半身不遂。”《医学纲目》首次提出“卒中”的说法。《景岳全书》明确指出中风病乃“非风一证”，创立“非风”学说，认为实为“内伤积损”“内伤气血”所致，并有“寒热”的区别。喻嘉言强调阳气对机体的作用，提出“阳气虚衰”可出现“痹而不通”，发生中风病。刘完素认为机体“五志过极”可“郁而化火”，引起中风。朱丹溪从痰湿立论，认为“湿土生痰”，痰聚生热，出现“热生风也”。《医林改错》提出中风乃“元气既虚”，继而引起运行血液的停留而瘀，即气虚血瘀而发病。《医学发明》指出“人年逾四十，气衰之际”，偶遇“忧喜忿怒”，则耗伤机体正气，多发生中风。叶天士提出“阳化内风”学说[18]，认为阳气亢进是引起中风病的常见病机。现代中医学者亦有从玄府理论探讨中风者，认为玄府闭塞影响气机升降，五官失灵则类似中风[19]。总而言之，脑梗死病位在脑，病邪有深浅，病势有轻重，病程有长短。中医辨证治疗在脏腑，总体属本虚标实之病，病理要素总不离风、火、痰、瘀、虚[20]。久病必虚，久病及肾，脑梗死急性期过后，脑部受损严重，气血阴阳严重耗伤，难以恢复。虚与瘀为脑梗死后遗症期的基本病机，存在于所有脑梗死后遗症患者的整个病程始终。瘀血残留，正虚不复，或伴风阳，或伴痰湿，或伴痰火，或伴气滞，脑梗死后遗症状难以消除，神经功能就难以恢复。

本研究基于中医学基础理论和笔者对脑梗死后遗症的认识，根据脑梗死后遗症肾虚、气弱、血瘀的基本病机，制订脑梗死后遗症益气补肾、活血通络的治疗大法，并进行中医辨证加减治疗。基础方由黄芪、当归、白芍、川芎、熟地黄、山药、山萸肉、地龙、夜交藤、郁金、炙甘草等中药组成，以四物汤为君，重在调血活血补血。黄芪益气，既可补气虚不足，又可助血行血，还可补肾；山药、山萸肉补益肾精肾气；地龙、夜交藤通络祛滞，且夜交藤又可养心安神。此5味为臣药，与君药配伍含当归补血汤、六味地黄丸、补阳还五汤等方义，共奏补虚祛实之效。郁金行气活血，疏肝解郁，还可清心、开窍，为佐。炙甘草调和诸药，为使药。另外，以此为基础方，根据患者具体情况进行辨证加减。气虚明显者，黄芪加量，另加桃仁、红花，化瘀行血；风痰阻络明显者，加半夏、天南星、石菖蒲，化痰息风；肝肾亏虚明显者，加杜仲、怀牛膝、桑寄生，滋补肝肾；痰瘀明显者，加水蛭、蜈蚣、远志，化痰活血通络。

现代药理研究表明：熟地黄含有梓醇、地黄苷、腺苷等活性成分，有利尿、降糖、提供能量、兴奋中枢之效[21]；当归含有藁本内脂、柠檬烯、阿魏酸等物质，可改善血管供血，具有抗动脉硬化、抗菌等作用[22]；川芎含有川芎嗪、儿茶酸、大黄酚等物质，可增加缺氧耐受、抗血小板聚集、兴奋中枢、抗高血压[23]；芍药含有芍药苷、白桦脂酸、苯甲酸等物质，可抗高血压、抗炎、强心、利尿[24]；四物汤可增强造血、改善血流、降低血黏度、抗血栓、保护血管内皮、增强机体免疫力，对血液系统、心血管系统、神经系统、免疫系统都有重要影响[25]。此外，有研究[26]发现：黄芪含黄芪甲苷等活性物质，能有效抑制脑缺血后NF-κB通路，减少脑缺血后炎症反应，从而发挥脑保护作用。药理研究发现：山药含有蛋白质、氨基酸及多种微量元素，具有降糖、免疫调节、抗衰老、抗氧化等多重作用[27]；山萸肉含有山萸肉多糖、苷类、有机酸及其他微量元素等多种有效成分，可抗氧化、抗衰老、抗炎、提高免疫力[28]；地龙含有脂类、核苷酸、微量元素等，具有降压、抗凝、促进神经修复再生、增强免疫等作用[29]；夜交藤又叫做首乌藤，作用与何首乌不同，以养血、安神、通络为主要作用，可降血脂、抗衰老、增强免疫力[30]；郁金含有多种挥发成分、姜黄素和微量元素，具有降血脂、抗癌、保肝、调节免疫、保护血管内皮等作用[31]。诸药合用，共奏调血活血、培元补肾、益气通络之效。

本研究在西医常规治疗基础上运用中医辨证加减治疗，采用国际通用的神经功能缺损评分和日常生活能力评分进行临床有效性和安全性研究，结果治疗组在临床症状、神经功能、日常生活能力和中医症候改善方面均优于对照组(P<0.01)，治疗组临床有效率高于对照组(P<0.01)，且未见明显不良反应，值得临床推广运用。