西藏自治区人民医院妇产科抗菌药物使用情况分析

索朗央金 德吉

（西藏自治区人民医院药学部，西藏 拉萨 850000）

1 资料

1.1 抗菌药物注射剂

2015年12月妇产科住院病房的同期出院人数223人，同期收治患者天数1606天，抗菌药物使用人数167人，联合用药比例35.98%，二联用药比例35.98%，三联及三联以上联用药比例1.83%.妇产科抗菌药物使用率排全院第四名。抗菌药物使用率是73%，注射用抗菌药物品种及使用频度、使用天数和AUD见表1.

表1 2015年12月抗菌药物注射剂使用情况

1.2 疾病分类与联和用药情况

妇产科住院病房收治的患者中自然分娩、剖宫产、异位妊娠、胎膜早破等共147例，同期出院患者223例，占总住院患者65.9%；同期抗菌药物使用人数167例，占抗菌药物使用患者的88%.主要疾病种类和联合用药情况见表2。

表2 2015年12月妇产科住院病房疾病分类

1.2.1 自然分娩的患者66例，抗菌药物使用情况见表3、表4。

表3 自然分娩患者抗菌药物使用情况

表4 自然分娩抗菌药物联用情况

1.2.2 剖宫产患者抗菌药物使用情况见表5、表6。

表5 剖宫产患者抗菌药物使用情况

表6 剖宫产抗菌药物联用情况

1.2.3 胎膜早破按照《抗菌药物临床应用指导原则》［1］规定属于Ⅱ类切口，抗菌药物用药情况和不适宜的地方于剖宫产相同，遴选药品不适宜和使用疗程过长。

1.2.4 异位妊娠患者抗菌药物使用情况见表7、表8。

表7 异位妊娠患者抗菌药物使用情况

表8 异位妊娠抗菌药物联用情况

1.2.5 妇科肿瘤患者抗菌药物使用情况见表9、表10。

表9 妇科肿瘤患者抗菌药物使用情况

表10 妇科肿瘤患者抗菌药物联用情况

2 分析

从表3表4看出妇产科住院病房自然分娩66例，占同期住院患者的29.6%，占使用抗菌药物患者的39.5%.根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》对于正常分娩的产程处理程序中不预防性使用抗菌药物，仅在产褥期合并感染或是有感染指征时可给予抗菌药物控制感染，因此对于自然分娩一般不使用抗菌药物。自然分娩的产妇按卫生部《自然临产阴道分娩临床路径》应加强会阴清洁2 次/日［2］。

从表5表6看出剖宫产患者42例，占同期住院患者的18.8%，占使用抗菌药物患者的25.1%，针对厌氧菌选用奥硝唑氯化钠注射液，针对革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌选用以注射用头孢硫脒为主。《抗菌药物临床应用指导原则》规定剖宫产术是Ⅱ类切口，预防性使用抗菌药物可减少手术后切口感染的发生，在围手术期推荐选用第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑。西藏自治区人民医院选用奥硝唑氯化钠和头孢硫脒不符合《抗菌药物临床应用指导原则》推荐的品种，医生在选用抗菌药物品种时除了考虑药物疗效外还应该考虑药物经济因素。针对外科手术Ⅱ类切口使用抗菌药物的疗程为24h，而西藏自治区人民医院的使用疗程平均为5.3天，严重超过了卫计委规定的围手术期抗菌药物预防性应用的时间。剖宫产术后选用头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦钠、氨苄西林钠舒巴坦级别过高，也增加了妇产科抗菌药物的使用率和使用强度［2］。

从表7表8看出西藏自治区人民医院异位妊娠26例，占同期住院患者的11.7%，占使用抗菌药物患者的15.6%，《抗菌药物临床应用指导原则》里人工流产-刮宫术引产术属于Ⅱ类切口，预防性使用抗菌药物推荐选用第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑或多西环素。17例单一用药中8例选用罗红霉素片、7例选用奥硝唑氯化钠注射液，选用药物品种不适宜［2］。26例异位妊娠平均用药天数5.4天，妇产科手术Ⅱ类切口使用抗菌药物的疗程为24h。

从表9表10看出妇产科妇科肿瘤患者15例，9例子宫肿瘤（6例经腹腔子宫切除术）、4例卵巢肿瘤（2例经腹腔全子宫+双侧附件切除术）、1例阴道肿瘤、1例不确定。《抗菌药物临床应用指导原则》围手术预防性应用抗菌药物中规定经阴道或腹腔子宫切除术属于Ⅱ类切口，推荐使用第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）或头霉素类，西藏自治区人民医院14例妇科肿瘤患者中9例经腹腔子宫切除无需联合用抗厌氧菌奥硝唑注射液。联合用药中8例妇产科肿瘤患者选用二联抗菌药物奥硝唑氯化钠+头孢噻肟钠，抗菌药物选用级别过高；6例妇产科肿瘤患者选用三联抗菌药物奥硝唑氯化钠+头孢噻肟钠+甲硝唑片，甲硝唑和奥硝唑联合属于重复用药不合理；1例妇产科肿瘤患者选用四联抗菌药物奥硝唑氯化钠+头孢噻肟钠+甲硝唑片+头孢呋辛酯胶囊，奥硝唑和甲硝唑重复用药不合理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》围手术预防用药推荐的第二代头孢菌素是头孢呋辛，无需加用头孢噻肟钠。

3 结论

西藏自治区人民医院妇产科抗菌药物使用存在以下问题：遴选药物不适宜，《抗菌药物临床应用指导原则》按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药，各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。其推荐的围手术抗菌药物第一、二代头孢菌素是头孢唑啉和头孢呋辛，抗厌氧菌推荐的是甲硝唑。第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。

头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。

预防用药疗程过长，《抗菌药物临床应用指导原则》针对清洁-污染Ⅱ类切口，妇产科预防性用药在断脐后，用药时间为24h，接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

无指征用药，自然分娩用药率较高，占同期住院患者的29.6%.会阴切开或自然破裂者，每日用碘球擦洗外阴垫消毒卫生垫，保持外阴清洁干燥。仅在产褥期合并感染或是有感染指征时可给予抗菌药物控制感染。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

当临床路径中抗菌药物用法用量与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定相冲突时，应以行政权威高的《抗菌药物临床应用指导原则》为准。

抗菌药物的使用率与抗菌药物使用的患者人数成正比，抗菌药物使用强度与抗菌药物使用剂量、次数、天数成正比，与住院时间成反比。只有合理用药，才能控制抗菌药物使用率和使用强度。以期提高我院抗菌使用合理性，保障患者用药安全，降低医药费。