川芎嗪穴位注射治疗糖尿病下肢动脉病变疗效观察

黎传宝，万兴富，符关浩

(海南省琼海市中医院，海南 琼海 571400)

糖尿病合并下肢动脉闭塞(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)是糖尿病病程日久产生的常见慢性并发症之一，以下肢麻木、疼痛、间歇性跛行为主要临床表现，疾病进展时可出现足部溃烂、创面愈合缓慢，严重者导致截肢。研究表明，我国糖尿病患者合并LEAD的发病率逐年增高，其中年龄在50岁以上者发病率高达19.5%[1]，且约75%的糖尿病患者死于糖尿病大血管并发症[2]。本病早期常侵犯中小动脉，患者症状常不明显，往往至病变侵犯大血管导致反复双下肢疼痛、间歇性跛行加重，甚至足部坏疽才至医院就诊，患者痛苦不堪，增大了救治难度，增加了医疗支出，故如何提高本病早期诊断率以及治疗效果需要医务工作者亟待解决。笔者经过长期的临床工作经验累积，运用川芎嗪注射液穴位注射治疗本病有较好的疗效，现详述如下。

1 临床资料

1.1诊断标准[3]①糖尿病诊断明确(参照1999年WTO颁布的糖尿病诊断标准)且病程较长，有较长吸烟史；②有下肢肢体缺血表现：麻木或疼痛、足背发凉、间歇性跛行、静息痛等症状；③下肢血管彩超显示动脉内膜欠光滑或增厚，动脉粥样硬化征，或伴斑块出血、管腔狭窄或闭塞等；④常伴有其他动脉硬化疾病，如高血脂症、高血压、冠心病、脑梗死等。

1.2排除标准 ①糖尿病足者；②糖尿病急性并发症者；③下肢病变由其他血管疾病引起者，如血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎等；④合并其他严重疾病，如严重肝肾功能不全、心力衰竭者；⑤对药物过敏者，或不能耐受穴位注射者；⑥近期有活动性出血或有出血风险者。

1.3一般资料 选择我院内分泌科2016年3月—2017年3月收治120例确诊为糖尿病合并LEAD患者，采用随机数字表法分为2组：其中基础治疗组60例，男28例，女32例；年龄45～68(53.81±8.32)岁；病程6～18(10.32±3.52)年。穴位注射组60例，男30例，女30例；年龄43～69(54.25±7.96)岁；病程7～20(10.64±3.38)年。2组在年龄、病程、性别对比上均衡性好(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 2组均给予糖尿病饮食健康教育、运动指导、药物控制血糖(目标值：FPG<7.2 mmol/L,2hPG<10.0 mmol/L)、控制血压(目标值：BP≤130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以及降脂治疗(目标值：LCL-C<2.59 mmol/L)[4]，并督促患者进行自我血糖、血压监测；注意足部保护，防止烫伤、划伤、感染等。基础治疗组予以硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20000542)口服，75 mg/d；穴位注射组在此基础上予以盐酸川芎嗪注射液(北京赛生药业有限公司生产，国药准字H20046575)穴位注射。取穴：分2组四穴，一组为血海(双侧)，一组为足三里(双侧)。操作方法：患者取仰卧位，术者定位取穴，用消毒棉签蘸取碘伏溶液常规消毒穴区及施术者手部，用5 mL无菌注射针吸取盐酸川芎嗪注射液2 mL，直刺进针1～1.5寸，待患者出现或酸或麻或胀等得气感时，回抽无血则缓慢注射川芎嗪注射液，边注射可用另一手拍打穴区肌肉以帮助患者缓解酸胀感。同法操作另一侧，每日1次，2组四穴交替使用。8周为1个疗程，1个疗程结束后评定疗效。

1.5观察指标 ①量化评定患者双下肢麻木、疼痛、间歇性跛行等症状的临床积分，按照患者体感严重程度进行评分，每一项按照无、轻、中、重度，分别记0，2，4，6分，总分为18分。②采用英国产ES-1000SPM血管多普勒测定仪测定踝肱动脉指数(ABI)。患者取仰卧位，测定患者胫后动脉(或足背动脉)、肱动脉最高收缩压，ABI即为两者的比值。③采用英国产ES-1000SPM血管多普勒测定仪进行双下肢胫后动脉、腘动脉检查，测定其血管直径、血液峰值流速。④统计2组临床疗效。⑤选取血、尿、大便常规、心电图、肝肾功能等指标，以初步评定药物的安全性。

1.6疗效评定标准[5]显效：临床症状明显好转，肢体末梢血液循环障碍明显改善(足背动脉搏动度、皮温皮色等基本恢复正常)，肢体创面愈合或接近愈合，血流参数及ABI均有明显改善。有效：临床症状有所减轻，肢体末梢血液循环障碍改善(足背动脉搏动度、皮温皮色等有所改善)，肢体创面缩小，血流参数及ABI有改善。无效：症状及体征无任何改善，血流参数及ABI无改善甚至持续进展。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状评分比较 治疗前，2组患者临床症状评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。疗程结束后，2组患者各项临床症状均较治疗前明显改善(P均<0.05)，穴位注射组各症状改善情况较对照组更明显(P均<0.05)，见表1。

表1 2组治疗前后临床症状评分比较分)

2.22组治疗前后BAI比较 治疗前，2组患者ABI比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，2组患者ABI均较治疗前改善(P均<0.05)，且穴位注射组改善情况优于基础治疗组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ABI比较

2.32组治疗前后下肢血管血流参数比较 治疗前，2组患者下肢血管血流参数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组双侧胫后动脉、足背动脉血管直径增粗(P均<0.05)，峰值流速增快(P均<0.05)，且穴位注射组各指标变化情况优于基础治疗组(P均<0.05)。见表3。

2.42组总体疗效比较 穴位注射组总体有效率明显高于基础治疗组(2=4.615，P<0.05)。见表4。

2.5安全性指标比较 治疗前后2组三大常规、肝肾功能、心电图均未发生明显改变，患者未出现与药物相关的不良反应及不适。

表3 2组治疗前后下肢血管血流参数比较

表4 2组总体疗效比较

3 讨 论

糖尿病合并LEAD其本质是长期糖脂代谢异常导致的下肢动脉粥样硬化、下肢肢端血供不良，本病控制不佳可进展至糖尿病足，更与患者心血管事件的发病率及病死率密切相关[1，4]。指南[4]推荐应进行早期筛查以提高本病的诊断率：糖尿病患者年龄在50岁以上者应常规进行LEAD相关筛查，合并有心脑血管疾病、高血压、高血脂、吸烟等危险因素时应每年筛查1次，临床常用的筛查方法包括一般动脉体格检查(主要为足背动脉、胫后动脉搏动度检查)、ABI、间歇性跛行评分问卷以及血管超声检查等。目前西医主要从控制血糖、血脂，抗血小板聚集、扩张血管等方面进行治疗，或采用外科介入治疗及干细胞移植技术以保证下肢血流供应[6]。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，它可选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合，抑制继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而发挥抗血小板聚集的作用，每日单剂量75 mg即能起到稳定的抗血小板作用及抗栓活性，而不增加出血风险，并能减少不良的心血管事件的发生率及病死率[7]。临床常被广泛地应用于抗栓、预防卒中及不良心血管事件的发生、急性心梗介入治疗等多种疾病中。

中医治疗消渴及其相关并发症有较深厚的经验基础，本病虽尚无确切的中医病名，根据其临床症状可归属于“血痹”“痛证”“麻木”等范畴，如《王旭高临证医案》中就有“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”等描述，《金匮要略·血痹虚劳病篇》中亦有“血痹，阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”等记载。中医认为本病多因消渴病日久，气血阴阳亏虚、脏腑功能失调，脉络不荣或病久痰瘀湿等病理产物蓄积脉管，脉络不通所导致，其中血瘀被认为是消渴及其并发症发生发展的重要因素，临床上运用在调补气血阴阳、维持脏腑功能基础上常配伍活血化瘀之品，疗效满意。

川芎为“血中之气药”，味辛，性温，具有行气活血、祛风止痛的功效，其活性成分主要为有机酸、挥发油、生物碱和酚酸类物质，为中药处方中常用药。川芎嗪为其有效成分之一，具有改善循环、清除氧自由基、抗血小板聚集、降血脂、抗动脉粥样硬化等多重作用[8]。有研究显示，川芎嗪可能是通过降低胞内游离钙离子浓度进而阻断血小板活化途径，起到抗血栓的作用[9]；朱尧等[10]总结研究发现川芎嗪可抑制肝脏和主动脉上抗氧化基因的诱导和肝脏脂肪酸氧化基因的表达，从而抑制胸主动脉粥样斑块形成以及肝脏脂质沉积。不仅如此，川芎嗪尚能通过增加磷脂酰胆碱和磷脂酞肌醇的含量、减少花生四烯酸的释放、抑制胞浆磷脂酶磷酸化等多种途径保护血管内皮细胞，并能减轻阿霉素(DOX)介导的心肌损害，改善心功能[11]，从而降低心血管事件的发生率及病死率。

本试验运用川芎嗪注射液进行穴位注射，既充分利用了川芎嗪药理作用，能对糖尿病引起的下肢动脉粥样硬化起到主要作用，又能通过刺激穴位，进一步加强临床疗效。辨证取血海、足三里为注射穴位，一者血海穴可活血化瘀，通络止痛，以治其标实之证，一者足三里为胃经之下合穴，善补益后天脾胃，以充气血阴阳，用以治本虚之证，且二者同为就近选穴，治疗膝关节及以下疾病甚为妥帖。在实际操作过程中应特别注意穴区及操作手部的严格消毒，每日观察患者双下肢皮肤有无红肿、破溃、皮温改变等异常，对于有感染征象者应停止穴位注射并进行相应的处理，防止感染进一步扩散进展至糖尿病足或引发糖尿病急性并发症。

本试验结果显示盐酸川芎嗪穴位注射联合氯吡格雷能显著改善糖尿病下肢动脉病变患者的双下肢疼痛、间歇性跛行等临床症状，扩大病变血管内径、提高峰值血流速度，改善下肢血液供应，提高生活质量，延缓病情进展，且疗效优于单纯西药治疗，患者体验度好，操作简便易于推广。