包虫病相关影响因素Meta分析
2018-10-16孙向东康京丽王幼明黄保续
刘 平,孙向东,康京丽,王幼明,黄保续
(中国动物卫生与流行病学中心,山东青岛 266032)
包虫病(Echinococcosis)是棘球蚴病的俗称,是棘球绦虫幼虫(棘球蚴)寄生于人或动物体内所致的人兽共患寄生虫病[1],严重危害人的身体健康和生命安全,每年导致全世界约300万人感染,引起巨大的疾病负担[2]。在我国,98.2%的病例分布在西部和西北部省份,囊型包虫病(Cystic echinococcosis,CE) 和 泡 型 包 虫 病(Alveolar echinococcosis,AE)均有流行,其中90%的病例为CE[3]。检索文献发现,很多学者对包虫病病因做了大量研究,但没有发现关于我国人群包虫病影响因素的Meta分析。本研究对国内外发表的关于我国人包虫病的诸多常见危险因素,应用Meta分析方法进行综合定量评价,为预防和控制我国高危人群感染包虫病提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于计算机检索数据库,其中中文数据库包括中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库(VIP),英文数据库为PubMed。所有资源均从最早可获得至2018年7月。
1.2 检索策略
检索采用主题词与自由词相结合的方式。中文数据库采用的检索策略为“包虫病”与“危险因素”或“风险因素”或“影响因素”;英文数据库采用的检索策略为“echinococcosis” and “risk factor” and “China”。
1.3 文献纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准 (1)从建库至2018年7月,国内外公开发表的文献,内容涉及至少一个包虫病发病相关危险因素;(2)研究类型为横断面研究、病例对照研究或队列研究;(3)能直接提供危险因素的OR值及95%CI,或通过文中原始数据可计算求出;(4)研究的样本量不小于30例;(5)病例诊断标准为影像学检查(B超)与血清学检测相结合。
1.3.2 排除标准 (1)缺乏原始数据或OR值的综述文献;(2)研究资料可能存在严重偏倚的文献;(3)同一样本重复发表的文献(当存在多篇文章涉及同一研究时,纳入信息最完整的文献);(4)病例诊断标准仅为血清学检测或影像学检测。
1.4 提取信息
一般资料:文献的第一作者、发表年份、地域、研究类型、包虫病类型、样本量、病例数等。研究相关资料:包虫病可能的危险因素,具体包括社会文化类因素,如性别、年龄、教育程度等;与犬相关的因素,如“是否养犬”“周边有无流浪犬”“是否与犬亲密接触”等;生活习惯相关因素,如“是否在家屠宰”“是否用牛羊内脏喂犬”“是否喝生水”等。提取信息过程中,采用NOS标准对文献进行质量评价,剔除质量较低的文献。
1.5 统计学处理
采用Excel提取汇总纳入文献的相关信息,用Stata11.0软件进行Meta分析。以比值比OR及95%CI作为分类变量效应指标,利用Q检验和I2值进行研究间的异质性分析。当I2值<50%,认为研究间不存在异质性,用固定效应模型合并效应量;当I2值>50%,认为研究间存在异质性,则用随机效应模型进行合并。Meta分析结果以森林图形式表示,同时进行敏感性分析,评估每篇研究的影响力,用Begg's和Egger's检验发表偏倚。所有检验中,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索
按照检索策略共检索到161篇相关文献,其中英文文献62篇、中文文献99篇。通过Endnote软件查重,剔除20篇文献;通过阅读文献标题和摘要初筛,获得文献34篇,通过阅读全文,剔除不符合纳入标准文献,最后共有19篇文献进入Meta分析,其中中文文献8篇、英文文献11篇。
2.2 研究资料基本情况
本研究纳入的19篇文献中,研究区域涉及甘肃、青海、新疆、四川、宁夏及青藏高原等地区,时间跨度为1992-2015年,共包含121 799名研究对象,3 777名包虫病病例;除1篇为回顾性研究外,其他均为横断面研究;涉及AE的12篇、CE的12篇,共涉及13个可能的风险因素(表1)。
2.3 Meta分析
2.3.1 CE分析 研究结果显示,有9个风险因素合并后的OR值及95%CI大于1,其中关联强度最大的是“密切接触犬”,OR值为2.66(95%CI:1.71~4.15),其次是“用病畜内脏喂犬”“饭前不洗手”“职业为牧民”“游牧生活”“在家中屠宰”“饮用水源为河水或溪水”“自家养犬”。保护因素为“具有高中以上文化程度”(表2)。女性较男性更易感染包虫病(图1)。
2.3.2 AE分析 结果显示,有9个风险因素合并后的OR值及95%CI大于1,其中关联强度最大的是“饭前不洗手”,其OR值为2.34(95%CI:1.76~3.11),其次是“自家养犬”“职业为牧民”“饮用河水或溪水”“密切接触犬”“游牧生活”“女性”“喝生水”“家周围有野犬”。“高中及以上文化程度”有保护作用。有2篇文章涉及“接触狐狸皮毛”,但“接触狐狸皮毛”与感染AE无统计学关联。具体内容详见表3。
图1 CE影响因素-性别的森林图
表1 纳入文献的相关信息
2.4 敏感性分析
针对每个风险因素,分别作敏感性分析,评估每篇文章对结果的影响力。对于CE,分析家中屠宰因素时,发现王虎[5]的研究文献对结果影响较大(图2),将其去除后重新进行Meta分析,结果I2为47.5%,异质性变小,OR值为2.20(95%CI:1.74~2.78)。对于AE,密切接触犬的敏感性分析显示(图3),史大中等[22]的研究文献对结果影响较大,去除后重新分析,结果I2为0,OR值为3.39(95%CI:2.12~5.41)。对于其他危险因素,结果显示,任意一项研究被排除后,在相应的效应模型中,各组OR值都比较均衡,并且与总OR值相近,提示不存在需要剔除的强影响研究。
表2 CE影响因素Meta分析结果
表3 AE影响因素Meta分析结果
图2 CE影响因素--家中屠宰的敏感性分析
2.5 发表偏倚
使用Begg's和Egger's检验,发现所有P值均大于0.05,说明纳入文献的发表偏倚较小。
3 讨论与结论
图3 AE影响因素--密切接触犬的敏感性分析
Meta分析是对具有相同研究目的的多个独立研究进行系统分析、定量综合的一种研究方法,旨在提高统计检验效能,其评价研究结果的不一致或矛盾,在临床诊断、治疗、危险性评价、卫生服务与决策方面起着重要作用。目前在动物疫病防控领域,Meta分析的使用也逐渐增多,但主要集中在禽流感等疫病上[23-25]。
本研究发现,对于CE和AE,性别为女性均是危险因素。其原因除文献[3]里提到的几点外,还可能存在性别偏倚。因为相比男性,女性因生殖健康因素,做B超的次数远多于男性,故发现患病的概率高[26]。
在CE影响因素分析中,“家中屠宰”和“职业为牧民”两个因素的异质性检验I2值大于75%,说明文献之间异质性较大。由于收集的信息较少,无法做亚组分析,但经过敏感性分析,猜测王虎[5]的文献可能为异质性的主要来源,去除后发现,“家中屠宰”对CE的影响增大,OR值为2.20(95%CI:1.74~2.78)。对于AE因素中的“密切接触犬”,经敏感性分析发现,异质性来源可能为史大中等[22]的文献,去除后异质性为0,关联强度变为 3.39(95%CI:2.12~5.41)。
目前还没有发现有关我国西北居民包虫病感染危险因素的Meta分析。本研究汇总了与包虫病感染可能相关的13个因素,其中与社会人口学相关的3个(性别、职业、文化程度),犬相关的4个(内脏喂犬、是否羊犬、家周野犬、密切接触犬),饮食相关的3个(喝生水、饮用河水或溪水、饭前是否洗手)以及其他2个(是否在家中屠宰、游牧或定居生活)。分析发现,与感染CE、AE相关的因素分别有10个。但参考国外Meta研究[26-27]发现,很多其他重要的危险因素没有考虑在内,如“是否养猫”“家中有菜园”“收割远离水源的牧草”“狩猎狐狸”,以及遗传因素,如人类白细胞抗原(HLA)等。这些危险因素还需在后续开展的包虫病研究中着重考虑。
受国内流行病学方法水平的限制,除1篇回顾性研究外,本研究纳入的其他文献均为横断面研究。研究的设计类型不同,对因果关联影响甚大。横断面研究在特定时间内能快速完成,相对容易,通过描述性分析能够产生假设,但是不能区分暴露与疫病发生的先后顺序,所以研究结论本身容易受到干扰。在因果论证强度上,队列研究大于病例对照研究,大于横断面研究[28]。建议以后开展风险因素研究时,尽量采用前瞻性队列研究或病例对照研究。
在结果解释时应注意,本研究存在以下不足:(1)对于AE,已有文献表明,其主要终宿主是狐狸、猫、狗等动物。“是否接触狐狸皮毛”可能是感染AE的危险因素,但因目前涉及此因素的只找到2篇文献,且OR值显示均与感染AE无关,故合并后的OR值意义不大,还需开展更多这方面的研究予以支持。(2)个别影响因素分析异质性较大,且没有找出异质性来源,如AE的影响因素“职业为牧民”的异质性来源没有找到。(3)本研究病例诊断标准为B超影像学检查与血清学检查结果相结合。但纳入研究中,血清学检测方法多样,有酶联免疫法(ELISA)、放射免疫法(RIA)、斑点免疫胶体金渗滤法(DIGFA)等。血清学检测方法不一致,可能也是异质性来源。(4)本研究采用一定策略在4个中文数据库和1个英文数据库搜索,其他英文数据库,如Medline,Web of science等,由于某些原因未搜索。共检索到的161篇文献,经过纳入和排除标准筛选和质量评价等,最后只有19篇被纳入。文章质量虽然较高,但每个危险因素分析时纳入文献量相对较少,导致结果说服力不强。
综上所述,影响我国西部地区居民包虫病感染的最主要因素为犬相关因素,如“密切接触犬”“自家养犬”“病畜内脏喂犬”,其次是饮食相关因素,如“饭前不洗手”“饮用河水或溪水”等。建议在包虫病防治过程中,加强对这些主要风险因素的宣传、控制和干预。