戊二酸血症Ⅰ型1例报告并文献复习

2018-10-16周飞虎

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2018年25期

胡新，毛智，虎磐，周飞虎*

（解放军总医院重症医学科，北京 100853）

戊二酸血症（glutaric academia，GA）是一种遗传代谢病，表现为酸中毒为临床特征的遗传性代谢缺陷病，其发病原理为赖氨酸、羟赖氨酸、色氨酸代谢过程中相关关键酶缺失导致戊二酸的堆积[1]。戊二酸血症可分为两型。第一型主要以神经症状为主要表现，以往在脑性麻痹的患者中曾发现此种病例。第二型则是一种很严重的代谢疾病，治疗也很困难。Ⅰ型可通过饮食控制和药物辅助治疗；Ⅱ型一般在出生后不久即死亡。因此临床上GA-I更为常见，现将本院1例GA-I患儿；现报道如下。

1 病例资料

患儿男，7个月，因“发现听力差6个月”于2017年10月入我院耳鼻喉科。患儿出生后第1天听力筛查仅单侧通过，出生后1月母亲发现其听力差，为行人工耳蜗置入术入院。入院诊断：极重度感音神经性耳聋（双）。母亲妊娠期一切正常，足月顺产。无遗传病史。患儿除听力障碍外未见明显其他异常。完善相关化验检查后，患儿在10月9日常规全麻下行人工耳蜗植入术。手术过程无明显异常，但术后患儿出现苏醒延迟，心率190～220次/分，之后出现高热，最高达39.4度，动脉血气显示二氧化碳分压达87 mmHg，血色素7.4 g/dL，立即在手术室行颅脑CT检查，未见异常，不排除恶性高热或其它急性疾病，待呼吸情况改善后拔除气管插管，为进一步抢救转入重症医学科。入ICU后化验结果提示肝肾功能损伤：ALT：461.4 U/L，AST：1051.1 U/L，Cr：124.4，CK：735.5 U/L，LDH：3137.0 U/L，Lipase：473.9 U/L；感染指标高：PCT：98.79 ng/mL；WBC：30.0×109；灌注不足：乳酸4.5 mmol/L。考虑可能存在严重干扰，给予抗感染、液体复苏、脏器功能保护等治疗，效果不佳。全院联合会诊后仍无法明确诊断，结合病史不排除遗传病，经检测，诊断为戊二酸血症Ⅰ型并转北京儿童医院给予对症治疗。随访患儿症状逐步缓解，病情改善。

2 讨论

2.1 疾病特点

Goodman在1975年首次报道了戊二酸血症1型，是一种常染色体隐性遗传疾病。因患病率极低，报道不多。[2]戊二酸血症1型主要以反复发作的代酸、低血糖、脂质贮积及高氨血症等为主要特征。目前戊二酸血症仍无法治愈。[3]

2.2 发病机制

该病引起GCDH基因突变，GCDH酶活性降低，赖氨酸、羟赖氨酸及色氨酸分解代谢受阻，旁路代谢产物戊二酸、3-羟基戊二酸等在体内异常蓄积，损伤在中枢神经系统最为明显。

2.3 临床表现

戊二酸及3-羟基戊二酸在脑中堆积导致神经元损伤。大多数受影响的儿童临床表现为生后不久出现大头畸形，遇急性感染、发热、脱水、呕吐可触发纹状体神经元变性，逐渐形成严重的肌张力障碍及运动障碍。GA-I临床表现不同，轻者无症状，重者则表现为严重的代谢危象、严重活动障、发育异常等。

2.4 实验室检测

血串联质谱检测：串联质谱技术可检测血中戊二酰肉碱（glutarylcarnitine，C5DC）、辛酰基肉碱（capryloylcarnitine，C8）及其他酰基肉碱水平。

尿气相质谱检测：采用气相色谱质谱技术（gas chromatography-mass spectrometry）可检测尿液中戊二酸、3-羟基戊二酸（3-hydroxyglutaric acid，3-OH-GA）水平。

基因检测：GCDH位于染色体19p13.2，长约7 kb，包括11个外显子。目前已报道的GCDH致病突变超过200种。

2.5 治疗

目前GA-Ⅰ仍不可治愈，但可通过对症治疗控制病情发展。其治疗原则为减少戊二酸及其旁路代谢产物的生成和加速其清除，主要措施包括限制蛋白质摄入，补充左卡尼汀，无色氨酸、赖氨酸奶粉喂养等。[4]

2.6 病例分析

本病例为小儿男性，追问病史患儿出生后仅行常规新生儿疾病筛查，未行GA-I筛查。因此在发现听力障碍后未能第一时间考虑到遗传病等相关问题。而在手术后患儿出现苏醒延迟、高热、二氧化碳潴留、肝肾功能损伤等症状时，结合麻醉、手术创伤、术中有医疗器械植入、感染指标升高等情况，ICU医师也首先从术后常见疾病如恶性高热、感染等方面考虑可能存在的问题。但随着治疗进行与对患儿情况的逐步了解，在与儿科医生沟通病情的过程中对先天性疾病以及小儿疾病特点的认识逐渐增加，进一步完善相关代谢病筛查及基因检测，最终明确GA-I诊断，使患儿能够第一时间得到积极有效的对症治疗，缓解症状。

2.7 文献病例分析

由于该病发病率低，国内报道多为散发个案，文献复习过程中统计了近10年间国内明确诊断GA-I且报道病例共88例；这些病例中发病年龄最小仅1天，最大14岁。临床表现有轻有重，轻者可无症状，重者则表现为严重代谢危象、患儿发育异常等。最常见临床症状为意识障碍或有抽搐等神经功能损伤症状，共65例。其次为发育迟缓或异常，共61例。另外，感染、创伤等不良刺激也是临床症状加重的诱因，合并这些情况的时候容易合并酸中毒，肝肾功能不全等问题。