关节炎患者自我管理项目干预效果的系统评价

邓文芳，孙瑞

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

关节炎患病率呈逐年上升趋势，据统计，到目前为止其患病率已超过10%[1]，严重影响了患者的健康，成为常见的慢性疾病。在国外，关节炎是引起劳动力丧失的主要原因之一[2]，其医疗消费对家庭和社会均造成了沉重的经济负担。上世纪60年代，国外开始推行关节炎自我管理项目，以发挥患者对疾病管理的主观能动性并取得了良好效果，但是干预的形式和方法变异性较大。国内关于关节炎自我管理项目的开展起步较晚，干预效果也存在一定的差异性。本系统评价旨在评价自我管理项目对关节炎患者健康状况和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统地检索了中文/英文公开发表的随机对照试验(Randomized Clinical Trial，RCT)，以英文关键词“arthritis、self-management/self-care/health education、quality of life、systematic review”计算机检索Cochrane图书馆(2017年第6期)、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs Institute Library)、Medline(1966～2017)、EMbase(1989～2017)、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)(1994～2017)。以“关节炎、自我管理/自护/健康教育、生活质量、系统评价”为中文关键词计算机检索中国生物医学文献数据库CBMdisc(1978～2017)、中国知网(CNKI)(1994～2017)。文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane图书馆和JBI图书馆相关的系统评价/Meta分析；②在Medline、EMbase、CNKI等中、英文数据库中检索相关的原始文献，并对所获文献标题、摘要、关键词和主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的关键词和主题词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所检索到的文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1)研究设计 所有针对关节炎患者自我管理干预的RCT。

2)纳入对象类型 研究对象为临床病理诊断为关节炎，排除存在认知功能障碍、完全丧失自理能力、以前参加过类似项目的患者。

3)自我管理干预措施 试验组除实施常规治疗外参加有组织的、系统的自我管理项目，排除仅采用某种特定的躯体或心理治疗的项目。

4)对照措施 对照组实施常规关节炎健康宣教/药物治疗或空白对照。

5)结局指标 主要结局指标：①骨关节炎指数；②疼痛；③生活质量。

1.3 文献质量评价

文献质量评价由2位研究者分别独立完成，首先每人按照Cochrane Reviewer’s Handbook(5.1.0版)质量评价标准[3]对纳入文献进行质量评价，评价项目包括：随机顺序的产生、分配方案隐藏、研究对象-干预者盲法、结果测评者盲法、完整性、选择报告、其他。A 级：低度偏倚，完全满足上述标准；B 级：中度偏倚，其中一条或一条以上标准部分满足；C 级：高度偏倚，其中一条或一条以上标准完全不满足，此类文献应被排除。独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论，达成共识后纳入或排除相应文献，若有异议，则咨询第3位研究者。

1.4 资料提取

阅读全文后进行资料提取，内容包括：样本量、干预内容、干预时间、随访时间、结局指标及评定时间、结论等。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。若采用相同测量工具得到结果，即用加权均数差(WMD)分析；若对相同变量采用不同测量工具，则用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(95%CI)。通过χ2检验确定各研究间是否存在异质性。当P>0.1，I2<50%时，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型(Fixed Effect Model)进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，经判断无临床异质性，采用随机效应模型(Random Effect Model)进行Meta分析，若无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

图1 文献筛选流程及结果

初步检索文献264篇，其中中文87篇，英文177篇。剔除重复发表的文献54篇，再经阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献172篇，进一步查阅、质量评价，排除其中的非随机对照试验、数据不完整以及无结局指标的30篇文献后，最终纳入8篇RCT[4～11]，其中中文2篇，英文6篇。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的一般情况见表1。

2.2 方法学质量评价

由2位研究者根据Cochrane Reviewer’s Handbook质量评价标准[3]对纳入文献进行质量评价并分级。纳入的8篇文献方法学质量大多为中等，具体评价指标和结果见表2。

表1 纳入研究的一般情况

表2 纳入研究的质量评价

2.3 自我管理干预的内容和方法

纳入的8篇文献，对自我管理干预的内容和形式、干预持续时间和频率、随访时间等进行了详细描述。关节炎自我管理干预的内容主要包括：疾病解剖和病理相关知识、常用治疗方法、控制疼痛和压力的方法、锻炼方法、饮食营养等。干预的形式主要为：讲座、面对面交流、小组讨论、康复治疗师动作示范、发放健康宣传资料、电话随访等。干预又分为个人和小组教育，小组人数为4～15人。纳入研究的干预项目持续4周～12个月，随访时间8周～18个月，每次干预持续80min～3h，频率从每周1次到每3周1次。

2.4 自我管理项目效果评价

1)自我管理对关节功能的影响 有4篇研究[5～7,10]评价了自我管理对关节功能的影响，关节功能的评估多采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评定(The western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)，包括3个分量表，分别评估疼痛、关节僵硬、躯体功能，评分范围0～96分，分值越高关节功能受损越严重。其中史小盼等[5]的研究只采用了WOMAC躯体功能分量表，且干预时间、随访时间及评定时间与其他研究均不一致，未纳入Meta分析，该研究结果显示自我管理项目组患者关节的功能状况并没有明显改善。Buszewicz等[10]的研究无原始数据未纳入Meta分析，其结果表明自我管理并不能有效改善患者的关节功能。Meta分析结果显示，自我管理组患者的疼痛[WMD=-0.51，95%CI(-0.70，-0.31)，P<0.01](图2)、关节僵硬[WMD=-0.45，95%CI(-0.74，-0.16)，P<0.01](图3)和躯体功能[WMD=-3.50，95%CI(-3.78，-3.22)，P<0.01](图4)情况均优于对照组。

图2 6个月时自我管理对患者WOMAC疼痛评分的影响

图3 6个月时自我管理对患者WOMAC关节僵硬评分的影响

图4 6个月时自我管理对患者WOMAC躯体功能评分的影响

2)自我管理对疼痛的影响 有5篇研究[4,7～9,11]评价了自我管理对疼痛的影响，一般采用疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)进行评估，评分范围0～10分，分值越高疼痛越严重。考虑到5篇研究在干预内容和形式、干预时间、随访时间、评定时间上存在较大的差异性，故不宜进行Meta分析。除Masiero等[9]的研究结果显示自我管理小组患者疼痛评分与对照组相比无统计学差异外(P>0.05)，其他4篇研究的结果均显示自我管理项目可有效减轻患者疼痛(P<0.05)。

3)自我管理对生活质量的影响 有4篇研究[5,7,10～11]评价了自我管理对生活质量的影响，采用简明健康调查量表(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)进行测评，该量表分为生理和心理两大领域，评分范围0～100分，得分越高生活质量越好。其中1篇[10]无原始数据未纳入Meta分析，该研究的结果表明自我管理对患者生活质量无明显改善。另1篇[7]因只有各维度得分未对生理和心理两领域得分进行计算未纳入Meta分析，但该研究显示实施自我管理6个月后，患者SF-36评分中的生理功能、角色、躯体疼痛、活力和社会功能这5个维度得分优于对照组。Yousefi等[11]和史小盼等[5]的研究实施自我管理干预的时间均为4周，但在随访时间、评定时间上存在差异性具有临床学异质性不宜进行Meta分析，但两项研究结果表明经过4周自我管理项目干预后，患者SF-36生理领域和心理领域的评分均高于对照组(P<0.05)，能有效改善患者的生活质量。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入的8篇文献中，其中6篇文献(75%)描述了具体的随机方法和过程，5篇文献(62.5%)报道了分配方案隐藏方法，3篇文献(37.5%)采用研究对象-干预者盲法，4篇文献(50%)采用结果评价者盲法。所有文献均报道了退出或失访，并说明了原因，失访率为0～24%。所有研究均比较了患者的年龄、性别、教育水平、病程、经济收入等基线资料，结果均显示试验组和对照组间基线可比(P>0.05)。纳入研究多数方法学质量为中等。

3.2 自我管理干预的效果

关节炎病情一般呈进行性加重，会导致疼痛、残疾、焦虑和抑郁，影响日常生活活动并使生活质量下降[12]，世界卫生组织提出“骨与关节十年计划”，将关节炎作为国际关注的健康问题之一[13]。自我管理教育强调患者自身的主观能动性在疾病管理中的重要作用，突显了“以患者为中心”的理念，促使患者在改变行为、促进健康方面发挥强大潜力[5,14]。自我管理是治疗包括关节炎在内的慢性病的有效手段，国外很多研究[15～22]证实了为关节炎患者实施自我管理方案，达到了缓解疼痛，改善健康状况，提高生活质量的效果。本研究所纳入的文献中，大多数研究的结果表明自我管理组患者的WOMAC评分、疼痛视觉模拟评分、生活质量均优于对照组，与以上学者的研究结果一致。

3.3 纳入研究本身和本系统评价的局限性以及对未来的启示

本系统评价仅检索到2篇符合纳入标准的中文文献，可见我国对该类项目的研究还较少。此外，所纳入的研究在样本和方法学上存在一定的异质性，自我管理干预的内容、形式、时间、频率、结局评价方法等不尽相同，这些是导致临床异质性的可能原因。同时，检索范围只限于公开发表的中、英文文献，亦存在文献收录不全的可能。

关节炎自我管理干预在改善患者关节功能和减轻疼痛的效果已得到初步肯定，建议国内卫生领域应加大在这方面的研究和报道，严格按照CONSORT标准进行RCT的设计和实施，规范干预方案并按统一标准进行结局评价，以进一步验证其对改善患者健康状况的效果。