B超定位穿刺治疗去骨瓣术后脑脓肿2例并文献复习

罗国才，陈世洁，吴明灿

长江大学第一临床医学院

杨磊，姚远，杨勇，张双

荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州434000

颅内肿瘤或颅脑损伤及脑出血去骨瓣后并发脑脓肿在临床上并非常见，一旦脑脓肿的形成，因多种药物难以透过血脑屏障，即便透过血脑屏障其杀菌浓度有限，再加上脑脓肿壁的形成，亦影响药物治疗效果，因而单纯行药物治疗很难彻底治愈脑脓肿，要彻底治愈脑脓肿，外科手术的干予显得尤其必要，以前常规采用脑脓肿切除或手术室穿刺治疗脑脓肿，近来我科采用彩超定位，局麻下穿刺抽脓治疗2例去骨瓣后脑脓肿，取得较好效果。

1 临床资料

图1 脑脓肿B超定位穿刺前超声 图2 脑脓肿B超定位穿刺后超声

图3 脑脓肿B超定位穿刺前MRI片 图4 脑脓肿B超定位穿刺后MRI片

典型病例：男性，53岁，因右侧颞顶开颅术后切口流脓2月，发热1d入院。2月前曾有脑外伤行右侧颞顶部开颅去骨瓣减压手术史，伤术后手术切口一直未愈合并有脓性分泌物，行手术切口清理引流，伤口一直未愈合，近1d来出现发热，最高38.5℃，伴恶心、呕吐、头痛，行头部CT检查示右侧颞顶部开颅去骨瓣减压术后改变，脑水肿并积气，考虑感染。查体：神志清楚，右侧颞顶部见马蹄形手术切口，后部未愈合，可见脓性分泌物，骨窗压力较高，左侧上下肢活动稍差，肌张力稍高，未引出病理征，脑膜刺激征阳性。入院诊断：考虑开颅术后感染，脑炎、脑脓肿。入院后行加强抗感染、脱水、激素输液对症治疗，取切口分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，行敏感抗生素加强抗感染，行腰穿鞘内注射庆大霉素及激素治疗，伤口换药治疗，后患者体温下降，头痛呕吐缓解，头皮切口愈合，复查头部MRI平扫及增强示：右侧颞顶叶区脑脓肿并开颅术后改变，遂在B超定位在局部麻醉下行脓肿穿刺抽吸脓肿(见图1、图2)，一次共抽出黄褐色混浊脓性液量35mL，穿刺过程顺利，穿刺中见脑脓肿显著缩小，脓肿壁皱缩，术后骨窗压力明显下降，未见穿刺后出血及与穿刺相关并发症，术后仍行敏感抗生素抗感染治疗，半月后复查头部CT示脑脓肿较前明显缩小，但仍有少量脓液残留，再次在局麻下行脓肿穿刺抽脓5mL，整个操作过程顺利，每次不足10min，穿刺后仍行抗感染治疗，术后半月复查头部CT及MRI片示脑脓肿基本消失仅有脓肿壁残留(见图3、图4)，头皮感染切口经伤口换药、二期缝合后愈合，病愈出院。随访半年无脓肿复发。

2 讨论

无论是开颅术后或其他原因并发脑脓肿，临床药物治疗均较为棘手，因敏感抗生素难以透过血脑屏障或透过血脑屏障后有效杀菌浓度不足，单纯药物治疗脑脓肿很难彻底根治，以前对此类脑脓肿多采用外科手术治疗，或行开颅脑脓肿切除[1]，或手术穿刺引流加脓肿腔冲洗[2]等手术治疗，但因外科手术开颅需要全身麻醉，且脓肿位置深在或位于脑功能区，手术会带来不可避免较大的脑副损伤，易出现偏瘫、失语等神经功能障碍，盲目穿刺又可能出现定位不准确，穿刺不准或反复穿刺，术中损伤脑血管，出现脑出血等严重并发症可能，因而使脑脓肿的手术治疗有着较大的不确切性及手术风险，而使用彩超定位下行脑脓肿穿刺，可使以上手术风险及并发症降低到最低限度，特别适用于颅脑手术去骨瓣减压术后并发脑脓肿，其优点有如下几个方面：①穿刺准备设备要求简单，仅在B超室局部麻醉下常规消毒铺巾即可进行；②穿刺抽脓时间相比于外科手术时间大大缩短，从消毒至穿刺完毕全过程不超过10min；③相对外科手术室手术创伤小，在彩超定位下可选择最短路径穿刺脑脓肿，大大减少了穿刺过程中对脑组织的副损伤[3]；④定位穿刺前可利用彩色频谱观察穿刺路径上有无大血管，从而在穿刺时有效避开血管，避免穿刺时血管损伤；⑤抽吸脓液时可先测量穿刺前脓肿大小，穿刺后脑脓肿缩小的实时变化，对抽吸是否满意，是否继续或结束抽吸均能清析掌握，并能及时发现有无穿刺后出血等诸多优点，我们认为，此方法确实是一种既经济、省时、微创治疗脑脓肿的有效方法，此外对同一例病人，可隔段时间复查头部CT或MRI了解脓肿穿刺后脓肿残留情况，实行二次或多次穿刺，因其创伤小、省时、痛苦小，仅需局部麻醉等优点，患者及家属易于接受。尤其适用于去骨瓣术后并发脑脓肿，此外，借助于B超定位，对未行去骨瓣的脑脓肿，在手术时行穿刺抽吸或手术切除辅助定位也有很重要的作用[4,5]，避免术中定位不准确盲目的反复穿刺，避开穿刺路径上脑血管穿刺损伤，并可以在最短通道行脑脓肿穿刺或切除术，值得推广应用。