术后持续输注小剂量右美托咪定对老年患者术后谵妄的预防

于绍勇

术后谵妄(postoperative delirium)是老年患者术后常见的并发症, 是指受多种因素的影响下, 手术麻醉后数天内发生的以思维混乱、认知障碍、注意力不集中、睡眠周期紊乱为主要特征的急性精神障碍, 具有一定的可逆性和波动性, 也称术后认知功能障碍(POCD), 是脑功能暂时性机能障碍, 可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等, 严重时甚至影响患者出院后的生活质量［1］。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂, 具有良好镇静、镇痛、抗焦虑作用, 同时无呼吸抑制等并发症,目前临床在麻醉手术中以及重症监护室中应用于呼吸机患者以及烦躁焦虑患者的镇静方面已经得到广泛应用［2］。本研究分析术后持续输注小剂量右美托咪定在预防老年手术患者发生谵妄的效果及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2016年3月入住本院SICU术后老年患者218例, 纳入标准：①年龄＞65岁；②术前谵妄评定量表(CAM-CR)评分＜19分；③美国麻醉医师协会(ASA)等级分为Ⅰ～Ⅲ级；④均不是长期服用镇静药物和重要脏器功能障碍患者。采用随机数字表法分为对照组和实验组, 每组109例。对照组中男59例, 女50例；年龄65～90岁。实验组患者中男56例, 女53例；年龄65～92岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 实验组给予0.1 μg/(kg·h)右美托咪定持续静脉输注24 h, 对照组给予同等剂量的生理盐水。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后谵妄发生率及并发症发生情况。术后谵妄判定标准：CAM-CR评分＞22分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生情况比较 术后2～5 d内, 实验组患者谵妄发生率为5.5%, 对照组患者谵妄发生率为38.5%,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 实验组发生低血压、心动过缓、呼吸抑制并发症例数多于对照组, 但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者术后谵妄发生情况比较(n, %)

表2 两组患者并发症发生情况比较(n)

3 讨论

术后谵妄在临床上比较常见, 通常在术后2～7 d内高发,临床表现为思维混乱、意识障碍、定向及知觉紊乱、精神运动亢进以及睡眠周期紊乱等［3］, 其危险因素［4］有高龄、脑缺血缺氧、手术方式、全身麻醉, 术前已有精神障碍、长期酗酒、合并肝肾等代谢性疾病等。马长松等［5］根据其临床表现不同将谵妄患者分为3种临床亚型:①情绪活跃型：精神高度亢奋, 警觉性增加, 无目的重复运动, 严重不配合医务人员, 容易发生意外并发症, 如导管意外拔出、患者坠床等；②情绪低沉型：活动减弱, 对外界刺激反应冷淡, 容易伤感；③混合型：以上两种类型的症状在同一患者身上交替出现。Rudberg等［6］根据谵妄的临床发生持续时间长短, 将谵妄分为持续性谵妄和一过性谵妄, 分界值为1 d。目前国内通用认可度比较高的是我国李娟等［7］修订的CAM-CR, 其具有详细的评分标准, 通过临床检测, CAM-CR可设置诊断及筛查分界值, 通过计算机对临床搜集的数据进行处理, 即可对其诊断, 临床应用比较方便, CAM-CR多用于作为诊断以及评定谵妄的临床工具。

术后谵妄的可能发生机制包括：①神经递质学说：认为谵妄与中枢神经递质功能改变有关, 随着高龄中枢神经系统退化, 其激素水平也随之发生改变, 其中多巴胺、乙酰胆碱及γ-氨基丁酸(GABA)受到高度关注, 在谵妄患者中发现胆碱能神经活性下降, 给予抗胆碱能药物可诱发谵妄, 给予毒扁豆碱后可逆转部分谵妄, 多巴胺影响乙酰胆碱的释放,从而影响谵妄的发生［8］。②麻醉药物可能作用机制：中枢毒覃碱胆碱能系统作为维持正常心脑运行的系统, 麻醉药物通过广泛作用于中枢神经系统, 不同麻醉药物不同程度的作用于M1、M2、M3等受体, 从而影响正常的中枢毒覃碱能系统运行, Praticò等［9］研究认为术后谵妄的一个重要的病因学机制有可能是抑制中枢毒覃碱能受体。③神经炎性机制：目前炎性介质的机制越来越受到重视, 创伤和应激可使机体释放一些细胞因子增加, 这些细胞因子通过作用于下丘脑-垂体-肾上腺系统循环, 从而使血中肾上腺素及去甲肾上腺素等激素水平升高, 导致脑血流加速, 脑耗氧增加, 诱发谵妄［10, 11］。

术后谵妄在临床上已经越来越受到重视, 但治疗及有效的预防往往不够理想, 目前的治疗及预防手段有：①术前心理支持, 最大程度改善内科危险因素等；②术中维持充足的氧供、正常血压及水电解质平衡, 减少抗胆碱能药物的应用；③术后严密监测生命体征, 控制感染及有效的支持治疗, 维持内环境稳定, 防止脑缺血缺氧, 有效的镇痛, 必要时药物控制症状, 防止意外事件发生。SICU患者为发生谵妄的高危人群, 谵妄已列入患者安全目标, 应重视术后谵妄的预防。

本研究显示, 小剂量右美托咪定在预防老年术后谵妄有明确疗效, 且安全性大, 小剂量右美托咪定无明显增加呼吸抑制、低血压及心血管发生率。右美托咪定通过改善患者的睡眠, 调控炎症因子, 减少术后应激等, 可以预防并治疗谵妄［12-14］, 其可能作用机制：①作用于相关神经递质；②抑制相关炎性因子；③增加脑葡萄糖摄取率；④增加脑源性神经营养因子的星形胶质细胞表达；⑤激活焦点粘附激酶(FAK125)、细胞外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2), 产生神经保护作用。

综上所述, 右美托咪定预防老年术后谵妄的效果确切,同时小剂量应用无明显呼吸抑制及心血管并发症发生, 是一种新型的较为理想的预防谵妄药物。