他凭什么以医生的名义为人截肢

欧阳峰

李健是刚毕业的医科大学生，正在医院进行住院规范化培训，并未取得执业医师资格证和执业医师注册证，他凭什么以医生的名义参加诊疗，自己被截肢是否与这个没有从医经验的小伙子有关？

刚刚毕业的医科大学生，在三级甲等医院培训时，卷入一起医疗损害纠纷。那么，医院的培训实习人员，是否可以参加临床工作，在何种情况下构成医疗过错？1月29日，湖南省岳阳市中级法院的终审判决给出了答案。

病患截肢引发争议

2014年8月28日下午，家住湖南省平江县的倪国平，因交通事故受伤，经由当地中心卫生院和县医院分别早期清创手术后，转诊到湖南省某大学附属医院治疗，当夜，施行了急诊清创术。该大学附属医院是三级甲等医院，其骨科手术在全省享有盛名。8月30日，经主任医生诊断，病患的左大腿出现气性坏疽，如果不及时治疗，病情将迅速恶化，危及生命。因此未顾及X光片、再次细菌培养等检查，对倪国平施行了截肢手术。

10月1日，倪国平结算将近25万元的医疗费用，在办理出院手续时发现，他的住院告知书、入院记录、查房记录、术前讨论记录单等病历资料中，经治医师签名处是李健，均为电子签名。经仔细打听，李健是刚毕业的医科大学生，正在医院进行住院规范化培训，并未取得执业医师资格证和执业医师注册证，他凭什么以医生的名义参加诊疗，自己被截肢是否与这个没有从医经验的小伙子有关？于是，他找到医政科负责人，提出质疑。

“在对你的治疗中，李健仅仅担任医疗辅助的角色，对治疗诊断并没有实际决策和实质影响。”医政人員经过调查，很快给出了答复。声称该医院作为大型三级甲等医院，有对医疗人员进行培训的义务。实习医生或医学院毕业生可以在上级医生的指导下从事相应的学习或者实习工作，并且卫生部有明文规定。医政负责人还复印了《医学教育临床实践管理暂行规定》给他，指出其中第十二条、第十三条，医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务等内容。

为什么李健会以经治医师的名义签字？倪国平仍然不甘心，对方给出的解释是，医院使用的是电子病历系统，上面是格式化的签字，没有实质性意义。对这个说辞，倪国平认为难以自圆其说。他提出，如果没有授权，医护人员根本无法登录内部系统，病历中李健有多处电子签名，足以证实他进行了诊疗行为。该负责人不得不承认：“在病历书写方面，确实存在瑕疵。”

2014年12月，岳阳市汉昌司法鉴定所对倪国平的损伤程度及伤残等级进行了鉴定，认定其伤残等级为四级伤残，医疗建议后期需行假肢安装术，费用以有关医院医疗证明或假肢司法鉴定机构的鉴定意见为准，自受伤之日起休息八个月。倪国平为此支付鉴定费1150元。

被推定医疗过错

2015年初，倪国平向湖南省平江县法院提出民事诉讼，要求附属医院承担医疗过错损害责任，赔偿各项损失100万元。为支持自己的主张，倪国平提出申请，针对诊疗行为是否存在过失、其过失与损害后果是否存在因果关系、过失参与度、护理依赖程度等进行司法鉴定。在法院主持下，双方随机摇号抽选了南方医科大学司法鉴定中心，委托司法鉴定。

在等待鉴定结果和调解的过程中，案件审理期限经过批准两次延长。2017年1月，司法鉴定有了结论，附属医院在诊疗过程中，存在对气性坏疽的认识不足，未能尽到充分关注义务，未能早期诊断气性坏疽等问题，具有过失。其过失在患者左下肢截肢损害后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度拟为1%-20%。

为进一步明确李健作为培训实习人员参加临床是否属于医疗过错问题，法院在收到鉴定结论后再次发出咨询函，要求鉴定中心回复“在作出附属医院对倪国平诊疗行为的医疗过失及参与度时，是否考虑李健有无执业资质问题，如未考虑，李健的执业资质及执业过程与倪国平的损害后果有无因果关系，医疗过失及参与度是否有变更”。

2017年7月，南方医科大学司法鉴定中心回复法院的咨询函，内容为：“医疗损害司法鉴定时仅考虑医方整体的医疗技术问题，并不考虑某个人员的执业资质问题，是否具备执业资质已超出技术能力和鉴定内容范畴；李健是独立从事临床工作还是在上级医师指导下进行诊疗服务属于事实认定问题，不予论断。”并明确表示，“无论李健是否具备资质，中心作出的医疗过失及参与度结论都无变更。”该鉴定结论建议医疗过失参与度为1%-20%。

根据倪国平的具体情况，法院酌情认定医疗过失参与度为20%。那么，李健不具备执业资质，附属医院是否担负医疗过错呢？法院审理认为，《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第三十九条规定，未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医，给患者造成损害的，依法承担赔偿责任。根据查明的事实，结合有关规定，附属医院任用未取得医师资格的医学专业毕业生李健独立从事临床工作，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”，因此，附属医院违反了相应的行政法规、规章制度，对造成的损害后果，亦应承担予以过错责任赔偿。因该过错并未包含在司法鉴定结论因果关系参与度中，法院酌情认定由附属医院对倪国平的损害后果承担25%的民事责任。 2017年11月，平江县法院作出一审判决，倪国平的经济损失为109万元，附属医院承担45%。另赔偿倪国平精神损害抚慰金1.6万元。

有过错无因果关系

倪国平、附属医院均不服一审判决，分别向岳阳市中级法院提出上诉。倪国平上诉请求附属医院包括精神损害抚慰金在内，赔偿共计90万元。主要理由是鉴定意见所认定的责任参与度显著过轻。气性坏疽强调早期预防、早期诊断、早期治疗，而附属医院不仅在这三个关键环节中均存在重大过失，更是存在截肢的告知同意、审批、指征等重大过失。其中，导致患者损害的关键是，李健无医师资质，缺乏基本临床经验，附属医院应对此承担80%的责任。

附属医院在二审开庭时提出，双方共同抽签选定的司法鉴定机构，已经确定了过错程度和参与度。该结论以患者所接受的整体治疗作为评判基础，具有科学性。李健作为医疗辅助人员，在上级医生的指导下，参与诊疗和治疗过程，其本身并不独立于医院诊疗行为之外，也不实质构成对倪国平治疗的影响因素。附属医院还提出，李健虽未按《病历书写基本规范》的簽名方式进行签名，违反的仅仅是卫生行政主管部门的要求，属于病历书写的瑕疵，系医院内部管理的范畴。医方与患者的过错及程度问题，已经有司法鉴定的结论，并不另行存在因李健是否具有相应资质，医院还应当承担责任的问题。

岳阳市中级法院审理认为， 本案中，南方医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，系经倪国平申请、一审法院委托、各方当事人共同选定的鉴定机构所作出，倪国平虽对鉴定意见提出了明确的异议内容和理由，但南方医科大学司法鉴定中心已在司法鉴定意见中充分分析了各方面的因素，在认定各当事人的责任时全面阐述了当事人的过错。现倪国平并无新的证据足以推翻该结论，故司法鉴定意见应作为确定当事人责任的依据。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据司法鉴定意见，附属医院的过失行为在患者左下肢截肢损害后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度为1%-20%，患者的损伤及自身身体素质系导致该损害后果的直接因素和根本因素，故倪国平的损害后果应由其自身承担主要责任，综合考量附属医院的过失，以及无资质的李健参与诊疗活动，违反诊疗规范亦具有一定过错的因素，一审法院据此酌情确定附属医院承担20%的责任，并未超出司法鉴定意见建议的范畴，予以支持。

对于附属医院安排李健参与诊疗应否承担责任的问题，李健不具有执业医师资格，却被作为经治医师参与对倪国平的诊疗活动，对此，附属医院虽有一定过错，但李健在倪国平的诊疗活动中仅参与了一些辅助性工作，且根据南方医科大学司法鉴定中心对一审法院出具的告知函，其中明确无论李健有无资质，该中心作出的医疗过失参与度结论都无变更，足以证明李健无执业医师资格与截肢这一损害后果之间无因果关系，无因果关系则不应承担赔偿责任，故一审法院因李健的资质问题再判决附属医院承担25%的赔偿责任缺乏法律依据，依法予以纠正。

《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，倪国平左下肢截肢，肢体的残缺对其造成的精神损害是不可逆转的，且该损害后果与附属医院的过失行为有一定的因果关系，故倪国平请求赔偿精神损害抚慰金，应当得到法院的支持。 2018年1月29日，岳阳市中级法院作出终审判决，撤销原判，附属医院赔偿倪国平23.4万余元。