肾小球滤过率与出血性脑卒中预后的关系研究

芦 幸 杨晓云

华中科技大学同济医学院附属同济医院心功能室，湖北 武汉 430030

自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是脑血管疾病之一，在所有脑卒中类型中占10%～20%，致死率高。高收入国家的ICH患者21～30 d内死亡的比例为25%～30%，中低收入国家比例为30%～48%[1-4]。因此，寻找ICH预后影响因素并开展积极的干预和控制，对于改善ICH患者的临床预后具重要意义。越来越多的研究表明，肾功能降低和脑卒中患者预后不良具有相关性，脑血管疾病患者常伴慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)，主要原因为大脑和肾脏面临相同的危险因素和病理生理机制，其主要症状为肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低和尿蛋白排泄率增加[5-7]。eGFR是肾功能监测的有效指标，临床常用此评估肾脏的病变[8-9]。本研究拟探讨肾功能指标之一的eGFR对ICH患者预后的预测价值。

1 对象和方法

1．1研究对象选取2012-03—2013-08武汉市同济医院收治的新发ICH患者1 002例，纳入标准：(1)首次发病，经颅脑CT或MRI扫描证实；(2)发病24 h内入院；(3)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥5分。排除标准：(1)颅脑外伤、炎症、肿瘤、脑动脉瘤、使用抗凝药物等导致的脑出血；(2)混合性卒中或出血性梗死；(3)合并心脏、肝脏、肾脏等严重衰竭；(4)合并恶性肿瘤、冠心病；(5)合并糖尿病酮症酸中毒、痛风等代谢性疾病；(6)长期或近期服用利尿药、磺胺类等影响血清尿酸水平的药物。本研究经同济医院伦理学委员会批准，所有患者及其家属知晓并签署知情同意书。

1．2资料收集制定统一资料收集表格，收集人口学资料、血管危险因素(高血压和糖尿病等)、影像学资料(血肿部位和是否破入脑室等)以及实验室检查结果(入院后第2天抽血记录总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸和肾小球滤过率等)。

1．3患者随访和分组发病1个月后对ICH患者进行随访，应用改良Rankin量表(modified Rankin Sacle，mRS)评估患者临床预后并分组。mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS评分≥3分定义为预后不良。

1．4 eGFR计算方式采用简化MDRD(Modifica-tion of Diet in Renal Disease)方程计算eGFR。eGFR=186× SCr^(-1.234)×年龄^(-0.179)×0.79(女性)。

2 结果

共纳入ICH患者1 002例，排除54例冠心病或心肌梗死，116例既往脑卒中史和15例mRS评分不明确者，剩余817例，其中男528例(64.63%)，年龄(54.41±11.99)岁。随访发现，68例(8.32%)预后良好，749例(91.68%)预后不良。

单因素分析显示，预后不良组破入脑室显著高于预后良好组，差异有统计学意义(χ2=3.704，P=0.000)；预后不良组GCS评分和eGFR显著低于预后良好组(分别为t=3.518和6.685，P=0.001和0.000)。见表1。

Pearson相关性分析显示，eGFR和mRS评分的相关系数为-0.247，P=0.000，二者呈显著负相关。ROC曲线显示eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)时，预测ICH患者的临床预后不良的灵敏性为76.5%，特异性为61.3%。多变量Logistic回归分析显示，破入脑室比例升高是ICH患者临床预后不良的独立危险因素。见表2。

Pearson相关性分析显示，尿酸和eGFR的相关系数为-0.459，P=0.000，二者呈显著负相关。不同性别ICH患者尿酸与预后情况的分析显示，仅男性242～285 μmol/L的尿酸与预后不良相关。见表3。

3 讨论

本研究发现，eGFR和Mrs评分二者呈显著负相关；当eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)时，预测ICH患者的临床预后不良的灵敏性为76.5%，特异性为61.3%。说明eGFR下降是ICH患者预后不良的独立危险因素，增加预后不良的概率；其他指标，如尿酸在预后不良组和预后良好组差异有统计学意义。

脑出血后肾功能的损害是多方面的，肾脏小血管病变可引起肾功能异常[10-15]。脑出血可造成肾功能损坏，引起肾血管收缩和肾血流量减少，称脑肾综合征。其机制可能为大脑皮质通过脑干、下丘脑和脊髓侧索引发交感神经兴奋，使肾血管收缩造成肾功能损害；脑出血直接侵犯或引起中线移位间接损害丘脑，导致下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴功能损害，引起神经内分泌发生改变，直接或间接导致肾功能损害[16-20]。肾脏与脑的血流动力学有相似之处，其血管床阻力很低，对血压的波动敏感，在某些危险因素作用下，小血管容易发生内皮功能障碍及脂质透明样变性，这些病理改变18:04 2018-10-11是肾脏小血管损害和脑小血管病变的共同病理基础[21-26]。研究表明，急性脑卒中28.08%的患者eGFR下降；相对于对照组，38%的缺血性脑卒中患者 eGFR下降；中国人群肾功能下降发生率达到3.0%～11.2%[7-8，27-31]。可以看出，脑卒中的发生和肾功能异常具有极为密切的关系。众所周知，慢性肾脏病患者一方面和脑血管病有高血压、血脂异常、超体质量等很多共同的危险因素；另一方面还有贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱、慢性炎症状态、高分解代谢等因肾功能下降引发的危险因素；最终极大程度提升了脑卒中发生的危险性[9-10，32-34]。有报道显示，eGFR轻度下降可增加缺血性脑卒中发生风险，而eGFR重度下降可增加出血性脑卒中发生风险[11，35]。田英等[12]以40例急性脑卒中患者为研究对象，指出eGFR下降与脑卒中的发生和预后密切相关。故肾功能异常一方面影响脑卒中的发生，另一方面影响脑卒中的预后。

表1 ICH 预后不良组和预后良好组患者临床特征比较

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；UA：尿酸；eGFR：肾小球滤过率；※P<0.05

表2 预后不良组与预后良好组多变量Logistic回归分析

注：OR：优势比；95%CI：95%置信区间

表3 不同性别ICH患者尿酸与预后情况的分析

尿酸被认为与心脑血管病危险因素相关。高尿酸可增加心肌梗死和肾病的发病率[13]。有研究表明，高尿酸血症是脑卒中发生和转归不良的危险因素，WEIR等[14-15]对未分型的脑卒中患者进行前瞻性研究显示，脑卒中发病24 h内高尿酸水平者发病90 d后的住院率、血管性事件再发率及病死率均较低尿酸水平者明显增加；KARAGIANNIS等[16]研究也显示，高尿酸是急性脑卒中早期死亡的独立预测因子。本研究显示，高尿酸水平与ICH患者的预后不良差异无统计学意义，相反可能具有一定的保护作用，与CHAMORRO等[17]的研究类似；尿酸和eGFR呈负相关，提示肾功能发生损坏且eGFR下降时，尿酸水平增高。

总之，eGFR在ICH预后不良与预后良好组中有显著性差异，eGFR降低与ICH预后显著负相关，当eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)时灵敏性为76.5%，特异性为61.3%，提示其与出血性脑卒中预后密切相关，因此，有效检测eGFR对出血性脑卒中的及时有效治疗有重要作用，需引起临床重视。