琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠道间质瘤临床病理分析

马明　冯瑶　肖虹

【摘要】 目的：探讨琥珀酸脫氢酶（Succinate dehydrogenase，SDH）缺陷型胃肠道间质瘤（GIST）的临床病理特征、诊断、治疗以及独立分型的意义。方法：应用免疫组织化学EnVision法检测SDH亚单位B（SDHB）在110例胃GIST患者肿瘤组织中的表达情况，对其中SDHB缺陷型GIST的临床特点、组织病理学特点及免疫表型特点进行分析并随访。结果：110例GIST中6例SDHB蛋白表达阴性（SDHB缺陷），占5.45%（6/110），其中男2例，女4例；年龄14～65岁（平均35.8岁）；均发生于胃，胃窦3例，胃小弯侧2例，胃底1例；大体检查：肿瘤呈多结节状、分叶状，大小3～11 cm，切面实性，部分囊性变；镜下：瘤细胞以上皮样细胞为主，部分可混杂梭形细胞，其中上皮样细胞型4例，混合细胞型2例；2例可见脉管内瘤栓；6例患者均获得随访结果，皆生存；免疫组化：CD117（+）、DOG1（+）、CD34（+）、S-100（-）、SMA（-）、CK（-）、Ki-67阳性指数2%～10%、SDHB（-）。结论：SDH缺陷型GIST是一种特殊类型的GIST，具有独特的临床病理特征，其多累及儿童和青年人，女性多见，呈多结节状生长，镜下以上皮样细胞为主，常可见脉管内瘤栓、常发生淋巴结及肝脏转移，生物学行为惰性，治疗不同于经典的GIST，均为野生型病例且预后较好，免疫组织化学SDHB检测有助于将之从普通型GIST中检出。

【关键词】 琥珀酸脱氢酶； 胃肠道间质瘤； 上皮样细胞

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathological characteristics，diagnosis，treatment and independent typing of Succinate dehydrogenase（SDH） deficiency gastrointestinal stromal tumor（GIST）.Method：Immunohistochemical EnVision method was used to detect the expression of SDH subunit B（SDHB） in 110 cases of gastric GIST，the clinical features，histopathological features and immunophenotype characteristics of SDHB deficient GIST were analyzed and followed up.Result：Of the 110 cases of GIST，6 cases（5.45%） were SDHB protein negative（SDHB defect），of which 2 cases were male and 4 cases were female，the age was 14-65 years old（mean 35.8 years old），all cases occurred in the stomach，antrum of 3 cases，small curved side of 2 cases，fundus of stomach in 1 case.Gross examination：the tumor was multi-nodular，lobulated，3-11 cm in size，solid on section and partly cystic.Microscopic examination：tumor cells were mainly composed of epithelioid cells and some were mixed with spindle cells，included epithelioid cells in 4 cases and mixed cells in 2 cases.2 cases showed intravascular tumor thrombus.All patients were followed up and survived.Immunohistochemistry：CD117（+），DOG1（+），CD34（+），S-100（-），SMA（-），CK（-），the positive Ki-67 index was 2%-10%，SDHB（-）.Conclusion：SDH deficient GIST is a special type of GIST with unique clinicopathological features，the involvement of children and young people，women，a multinodular growth，with epithelioid in appearance，often visible intravascular tumor embolus，often occur in lymph node and liver metastasis，inert biological behavior，the treatment of GIST，which is different from the classic，is a wild type case with better prognosis，immuno histochemical SDHB detection helps to detect it from the common GIST.

【Key words】 Succinic dehydrogenase； Gastrointestinal stromal tumor； Epithelioid cells

First-authors address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.010

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，好发于中老年人，免疫组织化学常表达CD117、DOG1等，显示胃肠道卡哈尔间质细胞分化。大多数GIST是由CKIT或血小板源性生长因子受体α（PDGFRA）激活突变引起的[1-2]。然而，仍然有10%～15%缺乏CKIT和PDGFRA点突变，被称为野生型GIST。在这些野生型GIST中，一小部分与琥珀酸脱氢酶（Succinate dehydrogenase，SDH）缺乏有关，称为SDH缺陷型GIST，其发生SDH亚单位基因的突变，导致线粒体内膜的SDH功能丧失而致病。SDH缺陷型GIST其臨床病理特征、基因遗传学、治疗等方面均与普通型GIST不同，具有独特的临床、形态和分子特征[3-5]。总结SDH缺陷型GIST病例的临床病理特征，寻找便于病理诊断的免疫组织化学标志物，对这部分病例的诊断和治疗提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本收集 收集山西医科大学第一医院病理科2010年1月-2015年12月经外科手术切除并经病理检查确诊的GIST标本110例，所有病理切片经两名主任医师复诊。纳入标准：患者均经过手术治疗，且获取足够组织；病例均经病理确诊证实；临床病理资料齐全；排除标准：高度怀疑，没有常规病理确诊的患者：常规病理不符合SDH缺陷型GIST和GIST诊断标准的患者；合并其他组织部位的恶性肿瘤或转移性肿瘤的患者。患者均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 病理学检查 标本均经4%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，连续切片厚4 μm，HE染色，光镜观察。应用免疫组织化学EnVision法（试剂盒购自Dako公司），对每例标本进行琥珀酸脱氢酶亚单位B（SDHB）检测。SDHB鼠单克隆抗体购自Abcam公司（克隆号21A11），一抗稀释度为1︰1 500。SDHB用EDTA溶液

（pH 8.0）高温高压进行抗原修复，严格按照常规免疫组织化学方法染色，DAB显色，苏木精对比染色；以人正常心肌组织作为阳性对照，同时用PBS代替一抗作空白对照。对其中SDHB缺陷型GIST的临床特点、组织病理学特点及免疫表型特点进行分析并随访。SDHB阳性定位为细胞质呈棕黄色颗粒状着色；SDHB缺陷（阴性）定义为同一张切片上内对照（黏膜上皮细胞、血管内皮细胞及胃肠道平滑肌细胞）呈明确的细胞质棕黄色颗粒状着色，肿瘤细胞胞质不着色，若内对照未着色，则免疫组织化学结果被认为是无效的，需重复实验[5]。

2 结果

2.1 临床资料 110例GIST标本经过免疫组化筛选出SDHB阴性6例（5.45%）。临床病理特征：6例患者平均年龄35.8岁，男2例，女4例；均发生于胃，胃窦3例，小弯2例，胃底1例；临床表现为腹部不适或发现腹部巨大肿物，或因消化道出血就诊；2例可见脉管内瘤栓，并发现肝脏多发性转移和腹腔淋巴结转移；6例患者治疗以手术切除为主，其中2例已发现肝脏和腹腔淋巴结转移，切除胃原发灶，术后服用伊马替尼治疗，治疗过程中出现消化道出血，急诊止血后，采用苹果酸舒尼替尼治疗，病灶缩小，且无副作用；6例患者均获得随访结果，随访时间从出院之日起至2017年7月，4例无转移者皆未见复发和转移，2例转移者带瘤生存；6例中均无家族性发病或伴发神经纤维瘤病、副神经节瘤、肾细胞癌患者。

2.2 病理检查 大体检查：肿瘤多累及胃窦部，在肌壁间丛状生长，呈多结节状、分叶状，大小3～11 cm，

边界清楚或有假包膜，部分呈浸润性生长，部分结节可突出浆膜外，黏膜可隆起或伴有溃疡；切面灰白、灰红，鱼肉样，实性，质地较软，部分结节有黏滑感，可见出血、坏死、囊性变及溃疡形成。低倍镜下：瘤细胞呈多结节状、丛状生长于胃壁的固有肌层；结节内可见小血管丰富，瘤细胞排列密集，呈巢状、腺泡状结构（图1）。高倍镜下：瘤细胞以上皮样形态为主；其中上皮样细胞型4例，混杂有梭形细胞（混合细胞型）2例，混合细胞型中梭形肿瘤细胞呈交织束状或旋涡状排列，部分细胞核呈栅栏状排列；上皮样细胞型肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或不规则形，细胞界限尚清，胞质嗜酸性，弥漫成片（图2）；有时丰富红染的胞质将核推挤到一边，形成浆细胞样形态（图3）。有2例出现脉管内瘤栓。间质内4例发生黏液样变性，2例玻璃样变性。6例均伴有不同程度间质出血。5例肿瘤周围有淋巴组织聚集。免疫组织化学上6例SDHB皆阴性，其他标志物CD117（+）、DOG1（+）、CD34（+）、S-100（-）、SMA（-）、CK（-）、Ki-67阳性指数2%～10%，见图4～6。

3 讨论

线粒体复合物Ⅱ中的SDH是一种复合酶，位于线粒体内膜。SDH通过将电子传递到终端受体辅酶黄素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的形式，催化琥珀酸盐氧化为延胡索酸盐。SDH由SDHA、SDHB、SDHC和SDHD四个亚单位构成，其相应的编码基因SDHA、SDHB、SDHC和SDHD均属肿瘤抑制基因[6]。SDH复合物中任何一个亚单位蛋白的缺陷，特别是亚单位B（SDHB）的缺陷将导致SDH复合物不稳定，从而影响SDH复合物的功能[7]。SDH复合物功能障碍后，导致琥珀酸盐/酯的堆积，后者抑制了脯氨酰羟化酶对低氧诱导因子（HIF）1-α的处理能力，导致HIF1-α过量并转运至核内，与HIF1-β结合，形成过量的活性HIF蛋白，后者作为异常的转录信号导致缺氧相关的致瘤反应和血管生成，导致SDH缺陷相关的肿瘤发生[8-9]。目前已知SDH缺陷相关的肿瘤包括部分GIST、家族性副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、少数的肾细胞癌、垂体腺瘤[10]。

SDH缺陷型GIST占所有GISTs的5.0%～7.5%，是野生型GIST中最常见的一种类型。发生在Carney三联征、Carney-Stratakis综合征的GIST是SDH缺陷胃肠道间质瘤的典型病例[11]。本研究在110例胃GIST中检测出6例SDHB蛋白表达呈阴性（5.45%），其发生率与文献[12]报道基本相符。本结果中4例为上皮样细胞型，2例为混合细胞型，以上皮样细胞型为主，与文献[13]报道相符。SDH缺陷型GIST具有特征性的临床病理表现：多累及儿童和青年人，几乎所有小于18岁及绝大多数30岁以下的胃间质瘤均属于这类型；多见于女性；SDH缺陷型胃肠道间质瘤仅发生于胃内，可发生于胃的任何部位，但易于发生在胃窦、幽门等处；临床表现无特征性，多数患者表现为胃肠道出血、上腹部不适或发现腹部巨大肿物，少数情况下以腹腔或肝脏转移灶就诊；在大多数情况下，肿瘤通常呈惰性过程，对伊马替尼治疗表现出原发耐药性。与经典的GIST相比，SDH缺陷型GIST平均体积较小。其组织病理学特征为由条索状或實性、片巢状排列的上皮样细胞，呈丛状或多结节状穿插于平滑肌间生长，或可与梭形瘤细胞混合出现；细胞呈轻至中度异型，核分裂象易见，常见脉管内瘤栓，并常伴有淋巴管侵犯或区域淋巴结转移，个别病例甚至可伴有出血坏死等形态[11]；免疫组织化学标志物CD117和DOG1常为中至强阳性表达、常表达CD34，极少表达SMA。SDH缺陷型GIST约50%的病例涉及SDH亚单位突变，SDH基因突变的检测可以作为诊断的辅助手段，但整个过程耗时长且昂贵，不易于推广。有研究表明，线粒体复合物Ⅱ任何组件的缺乏将导致整个复合体的不稳定以及SDHB亚基的降解[11]。因此，每当SDHA、SDHB、SDHC、SDHD其中有一个突变或失活，都会出现免疫组化SDHB表达阴性；SDHB阴性表达成为SDH任一亚基基因突变的高度敏感的标记。因此，对于临床病理工作而言，通过免疫组织化学检测SDHB缺失是识别SDH缺陷型肿瘤的最为有效的方法，一旦表达缺失，即可诊断。

SDH缺陷型GIST的特征并非完全特异，偶尔也可累及成人；普通型GIST也可以出现上皮样瘤细胞、脉管瘤栓和肝脏转移。SDH缺陷型GIST的诊断并不困难，只要能考虑到GIST的诊断，SDHB免疫标记即有助于区分，主要需将之从普通型GIST中检出[14]。SDH缺陷型GIST需要与胃肠神经内分泌肿瘤、髓外浆细胞瘤、胃血管球瘤、副神经节瘤，或少见形态的胃肠道PEComa、胃肠道透明细胞肉瘤等进行鉴别[7]。

SDH缺陷型GIST的明确诊断具有十分重要的意义，因为其生物学行为及治疗方案与普通型GIST不同。生物学行为方面：SDH缺陷型GIST不能以普通型GIST的标准（肿瘤体积、核分裂计数、增值指数Ki-67）进行生物学行为评估。SDH缺陷型GIST核分裂象的多少与肿瘤发生转移的风险无明确关系；其易发生淋巴结及肝脏的转移，但即使转移后临床病程进展较慢，也可生存较长时间。治疗方面：SDH缺陷型GIST患者的最佳治疗方案是手术完整切除原发肿瘤及区域淋巴结和网膜病灶。由于该型患者对酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼不敏感，需要寻找不同于伊马替尼的其他药物[15]。有研究表明，SDHB的缺失表达及胰岛素样生长因子1受体（IGF1R）过表达是SDH缺陷型GIST的共同特点。在无SDH活性的野生型GIST，HIF1α上调可能会通过IGF1R和血管内皮生长因子受体（VEGFR）导致生长信号的增加。因此，HIF1α、IGF1R、VEGFR有望成为SDH缺陷型GIST治疗的新靶点[16-17]。

这6例SDHB阴性GIST随访至截止日期均未发现其他肿瘤。有文献报道，术后1～33年中会出现肿瘤复发或发生第二种其他肿瘤，少部分病例系肝转移引起死亡[14]。在对77例Carney三联征患者随访中，51例发生了肺软骨瘤，只有20%的患者死亡，死因主要是转移性GIST，其次为转移性副神经节瘤[18]。目前统计的肿瘤致死率为15%[3]，但这个数值可能会随着随访时间的加长而增加。由于SDH缺陷型肿瘤常为异时性发生，故临床上难以识别，而且SDH缺陷型GIST的病程又多呈惰性发展，因此可通过系统性影像学筛检提高有亚临床表现的副神经节瘤的检出率，从而提高这一综合征的诊断率，并且对患者应进行长期随访。一般术后的复查胸部X线和腹部CT，术后2年内每3个月查一次，此后每6个月检查一次，建议终身随访[19]。本文中6例SDHB缺陷型GIST将来是否会发生肺软骨瘤或副神经节瘤及肿瘤是否复发，需要对其长期随访。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文編辑：董悦）