瘿瘤停治疗桥本氏甲状腺炎并发甲状腺功能减退临床研究

2018-10-10陶颖莉潘泓杜静静黄平

新中医 2018年10期

陶颖莉，潘泓，杜静静，黄平

1.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

2.浙江大学附属邵逸夫医院，浙江杭州 310000

3.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto's thyroditis，HT)是自身免疫性甲状腺炎(Autoimmune thyroiditis，AT)的最常见类型，在我国发病率约为(0.3～0.5)/1000，以30～50岁女性居多[1]。本病病因尚不明确，起病隐匿，约50%伴甲状腺功能减退。其发病机制多与在甲状腺自身免疫抗体(TPO-Ab、TG-Ab)固有补体和细胞毒作用下，造成甲状腺细胞损伤、甲状腺素的合成和分泌障碍相关[2～3]。也有研究显示，本病的发病与辅助性 T细胞(Th1/Th2)的平衡偏移有关[4]。目前西医主要采用甲状腺素替代疗法。中医学认为桥本氏甲状腺炎属于瘿、瘿瘤等范畴，发展为甲状腺功能减退则属于虚劳范畴。黄平教授治疗本病采用自拟方瘿瘤停加减，取得了较好的临床疗效，积累了一些临床经验。本研究通过观察瘿瘤停对HT患者甲状腺功能、甲状腺抗体及临床症状的影响，评价其临床疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《中国甲状腺疾病诊治指南》[5]慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断标准：弥漫性甲状腺肿大伴有甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性者，包含甲状腺穿刺病理确诊者。

1.2 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]和《中医内科学》[7]中瘿病的辨证标准，证属脾肾两虚兼夹肝郁血瘀型的患者。主症：颈前瘿肿或压迫感，神疲乏力、便溏、急躁易怒、自汗或盗汗、腰酸；次症：畏寒肢冷、浮肿、食少纳呆、食后腹胀、善太息、健忘、眠差，舌质淡、苔白，脉沉细。具备以上主症3项，次症2项即可入组。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准及辨证标准；年龄18～70岁；甲状腺功能检查符合甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能减退者；未服用治疗甲状腺疾病相关药物，或曾服用但已停药3个月以上；签署知情同意书。

1.4 排除标准合并有肝、肾、脑、造血系统等较严重的原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；精神疾病患者；正在参加其它临床试验者；不愿接受本研究措施，或有其它原因不能合作者。

1.5 一般资料研究对象均为2015年1月—2017年3月由浙江省中医院门诊收治HT患者共60例，按随机数字表法分为2组各30例。对照组男1例，女29例；平均病程(5.48±1.39)年；平均年龄(32.15±2.67)岁。实验组男2例，女28例；平均病程(6.02±1.72)年；平均年龄(29.45±2.37)岁。2组患者在病程、年龄构成上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 实验组采用中药瘿瘤停汤剂口服治疗。处方：麻黄、鹿角片、白芥子各10 g，桃仁15 g，夏枯草12 g，木香、五灵脂各9 g，黄芪20 g。每天1剂，水煎分2次服。

2.2 对照组采用甲状腺激素替代治疗。优甲乐片(左甲状腺素钠片，批准文号：H20100523)从小剂量开始，每次25～50 μg，每天1次，根据甲状腺功能调整剂量。

2组均以1月为1疗程，共治疗3疗程。

3 观察项目与统计学方法

3.1 中医证候评分对中医证候颈前压迫感、神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒等按无、轻度、中度、重度评0～3分；甲状腺肿水平按正常、I度、Ⅱ度、Ⅲ度评0～3分。

3.2 理化指标检测 2组患者分别于治疗前及治疗1、2、3月后检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、TPO-Ab、TG-Ab。

3.3 统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料采用(±s)表示，进行t检验；计量资料以率(%)表示，采用 χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 中医证候疗效标准根据《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY/T00111～00119-94)及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定，采用尼莫地平法。疗效指数(N)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈：N≥95%；显效：95%＞N≥70%；有效：70%＞N≥30%；无效：N＜30%。

4.2 2组中医证候疗效比较见表1。治疗后总有效率实验组为96.7%，对照组为73.3%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组中医证候疗效比较例

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗2、3月，对照组中医证候积分较治疗前差明显改善(P＜0.05)。治疗1、2、3月，实验组中医证候积分均较治疗前明显改善(P＜0.05)；且于治疗3月，实验组中医证候积分改善明显优于对照组(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时间段比较，②P＜0.05

组别对照组实验组n 3030治疗前4.13±1.114.30±1.34治疗1月3.77±1.043.23±1.09①治疗2月3.30±0.99①1.73±0.61①治疗3月2.53±0.82①0.77±0.77①②

4.4 2组治疗前后FT3、FT4、TSH变化比较见表3。治疗1、2、3月，对照组FT3、FT4、TSH水平均较治疗前改善(P＜0.05)；实验组患者FT3水平于治疗3月较治疗前改善(P＜0.05)，FT4、TSH水平于治疗2、3月时较治疗前改善(P＜0.05)。治疗3月，对照组患者FT3、FT4、TSH水平改善较实验组更显著(P＜0.05)。提示对照组改善FT3、FT4、TSH起效更快，且疗效优于实验组。

表3 2组治疗前后FT3、FT4、TSH变化比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时间段比较，②P＜0.05

组别n对照组30实验组30指标FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)TSH(mIU/L)FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)TSH(mIU/L)治疗前2.80±0.814.87±3.496.72±3.382.90±1.306.22±4.137.24±3.61治疗1月4.29±0.66①10.11±3.05①3.69±1.27①3.19±1.147.34±3.616.17±3.07治疗2月4.49±0.81①12.01±3.00①3.34±1.08①3.33±0.918.71±1.52①5.20±2.51①治疗3月4.37±0.76①12.74±2.42①2.71±0.59①3.86±0.63①②8.89±1.89①②4.37±1.52①②

4.5 2组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab变化比较见表4。治疗1、2、3月，对照组TPO-Ab、TG-Ab水平较治疗前变化不明显(P＞0.05)。治疗1、2月，实验组TPO-Ab、TG-Ab水平较治疗前有下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3月，实验组TPO-Ab、TG-Ab水平较治疗前明显降低(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab变化比较(±s) IU/mL

与同组治疗前比较，①P＜0.05

组别n对照组30实验组30指标TPO-Ab TG-Ab TPO-Ab TG-Ab治疗前719.00±238.10386.48±370.72694.40±337.97375.81±296.73治疗1月700.94±237.45356.13±363.77655.99±334.13345.52±293.31治疗2月671.43±244.83332.08±357.65584.24±308.86267.55±239.43治疗3月623.68±265.54300.41±360.68527.45±294.33①227.41±192.65①

4.6 不良反应在治疗过程中，2组均未发生心血管事件、肝肾功能不全事件。对照组发生优甲乐过敏反应1例，表现为全身散在点状红疹，抗过敏治疗并减少药物剂量后好转，无病例因不良反应退出观察。

5 讨论

HT与遗传因素、环境因素、自身免疫因素相关，此外发现甲状腺对电离辐射敏感[8]。精神压力过大、睡眠不足，也是值得关注的影响因素。中医学认为本病与体质因素、情志所伤、饮食水土失宜和感受外邪相关[9]。黄平教授认为，体质因素包含了遗传因素；情志因素与当下节奏快，精神压力大不谋而合；感受外邪可理解为辐射等因素，因此虽然中医对本病病因的认识与现代医学观点有相通性。黄教授根据HT的临床症状、舌脉表现，综合分析将其辨为脾肾两虚、肝郁血瘀证。故治疗强调补脾益肾、疏肝活血。同时提倡低碘饮食、舒缓压力、减轻负担、注意休息、重视睡眠，并称之为“多做减法”。

瘿瘤停是黄教授根据临床疗效探索总结而成的自拟方，方中黄芪、鹿角片为君药，黄芪健脾益气，鹿角片滋肾养血，同用扶正以治本；夏枯草为臣药，夏枯草清热散结、泻火消肿，取其解毒消瘿之效；桃仁、五灵脂为佐，活血化瘀、散结消癥；木香疏肝行气；麻黄、白芥子温散寒凝气结。现代药理研究发现，黄芪能增强机体免疫调节作用，黄芪多糖能调节淋巴细胞亚群的比例，对免疫功能具有双向调节作用[10]。夏枯草可增加机体细胞免疫以及体液免疫的功能，促进淋巴细胞、单核细胞的生理功能，减少炎性因子的释放，抑制或消除抗体产生[11]。桃仁总蛋白可纠正失衡的CD4/CD8细胞比值，促进IL-2、IL-3的分泌，恢复机体正常的免疫状态[12]。

综上，应用瘿瘤停治疗HT并发甲状腺功能减退，降低TPO-Ab、TG-Ab的滴度，临床疗效较好，无明显不良反应，为HT的治疗提供了疗效确切的治疗方法。