预防低位直肠癌术后吻合口瘘的方法研究

林秋疃

【摘 要】 目的 探究预防低位直肠癌术后吻合口瘘的方法。方法 选择北京市顺义区医院2015年6月至2017年3月行经腹直肠癌切除术的低位直肠癌患者60例。术中行肠腔封闭式加压灌注碘伏稀释液、由肛门经过吻合口的肠腔处留置大口径引流以及支架管等措施，观察术后恢复效果及吻合口瘘的发生情况。结果 60例患者手术过程中均通过肠腔封闭式加压灌注碘伏稀释液的方法检测吻合口情况，并通过肛门经吻合口留置支架引流管。60例患者在手术完成后36～48h内出现排气，均未出现吻合口瘘。术后6～9个月后恢复正常排便，无复发转移等情况。结论 通过手术中肠腔封闭式加压灌注碘伏稀释液、留置引流支架管可有效预防低位直肠癌术后吻合口瘘的发生。

【关键词】：低位直肠癌；吻合口瘘；经腹直肠癌切除术

Study on Preventive methods of Anastomotic Leakage after Resection for Low Rectal Cancer

Linqiutuan

Department of the Second General Surgery， Shunyi Hospital， Shunyi District of Beijing 101300， China

Abstract Objective To study the preventive methods of anastomotic leakage after resection for low rectal cancer. Methods 60 cases of patients with low rectal cancer surgery in Shunyi hospital from June 2015 to March 2017 were selected. All patients have completed anterior resection of rectal cancer. In the Surgery， We closed the intestine and pressurized perfusion of Iodophor diluent， in the anus through the anastomosis of the intestine at the location of large diameter drainage and stent tube and other measures to observe the effect of postoperative recovery and anastomotic fistula complications. Results 60 patients were treated by intraluminal closed perfusion method to check the anastomotic condition， and through the anastomosis of the anastomosis of the stent drainage tube for indwelling， not only can play an internal role in the stent， and can stimulate Anus， to promote defecation reflex. 60patients in the operation after 36 to 48 hours to complete the exhaust effect. At the same time， the silicone drainage tube head with multiple lateral holes， the intestinal secretions， manure can be fully drained， to speed up the healing of anastomosis. Patients recovered well after surgery， defecation times decreased with time， did not appear anastomotic fistula. All patients in the 6 to 9 months after the defecation close to ordinary people， no recurrence and metastasis. Conclusion Surgery in the intestine closed carotid infusion of Iodophor diluent， indwelling drainage tube， etc. can be effective in preventing postoperative anastomotic fistula of low rectal cancer.

Keywords Low rectal cancer； anastomotic fistula； rectal anterior resection of the rectum

【中圖分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

低位直肠癌是一种临床上常见直肠癌[1]，其经典的手术术式为腹会阴联合直肠癌根治术，近年来，随着患者对术后生活治疗的要求的提高，腹会阴联合直肠癌根治术已不能满足患者的需求，对于低位直肠癌的保肛要求越来越高。全直肠系膜切除术对于低位直肠癌手术具有良好的疗效，可有效减少远处转移，随着全直肠系膜切除术的推广，低位直肠癌患者逐渐获得了保肛机会，但由于肿瘤位置较低，盆腔可操作空间有限，手术难度增加，且术后吻合口瘘的发生率高，国内文献报道其发生率约6.89%[2]，低位直肠癌的手术一直是普外科医生治疗的重点及难点。为此，本研究旨在探讨预防低位直肠癌术后吻合口瘘的方法，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2017年3月北京市顺义区医院普外二科收治的60例低位直肠癌患者，所有患者均完成经腹直肠癌切除术。本组资料中，男性39例，女性21例，平均年龄为（56.3±4.3）岁；术后病理回报：高分化腺癌28例，直肠息肉癌变25例，黏液腺癌7例。本研究均获得患者、家属及伦理协会同意后进行。

1.2 方法

患者均在气管内插管麻醉下采取经腹直肠癌切除术。42例患者因骨盆腔狭小，采取吻合器进行低位吻合，吻合器取出后由手术医生检查近端、远端肠管切除圈是否完整，并通过术中冰冻病理确定切除段无肿瘤残留。患者术中均应用生理盐水冲洗手术视野，通过吸引器吸净患者盆腔内的冲洗液，暴露吻合口处的肠管。在吻合口上方5cm处通过肠钳钳夹住肠管，经过肛门后向直肠插入1条22#Foley尿管，并向患者的尿管球囊内注入体积为15～20ml的盐水，由肛门向外进行拖出，当出现阻力后停止拖出，并对其进行固定。

将20ml碘伏稀释于180ml的生理盐水中，并以注射器通过Foley尿管注入封闭肠腔，不断充盈该肠管。当注入体积达到100～150ml时，该段肠管充盈后停止。此后，由手术医师仔细观察吻合口处是否有碘伏液渗漏。一旦渗出时，可通过1#丝线行浆肌层水平褥式缝合进行修补，重复修补后再次应用碘伏稀释液灌注确认，无渗漏后停止。抽空球囊，并将尿管拔出，从肛门处经吻合口缓慢插入1根28～32F硅胶胸腔引流管，直至吻合口上方约20cm位置处。在患者肛门口处皮肤通过7#丝线进行缝扎、固定。在骶前放置1条硅胶引流管，通过腹膜外从左下腹部开始逐渐引出并固定在腹壁处，此时需要确认吻合结肠及系膜游离是否足够充分，供血是否正常，在吻合段乙状肠供血下进行缝合盆底腹膜，并进行关腹。

术后常规经颈静脉导管保持全肠外营养治疗，时间为1周，保证患者术后水、电解质以及营养物质的供给。肛门经吻合口肠腔内的引流管在患者完成手术后第3～4d拔除，盆腔引流管在手术完成后第5～7d将其拔除。手术完成后第1d开始从鼻胃管缓慢注入石蜡油，每次100ml，每天3次，促进胃肠道的蠕动，防止形成粪块。

1.3 观察指标

患者术后随访定期复查，观察为患者术后吻合口瘘、排便情况。随访时间为1～18个月。

2 结果

60例患者手术过程中均通过肠腔封闭式加压灌注方法检测其吻合口情况，并通过肛门经吻合口对支架引流管进行留置，不仅可以对吻合口发挥内支架的作用，且可刺激肛门，促进排便反射。60例患者在手术完成后36～48h内即可出现排气作用。与此同时，硅胶引流管的头部具有多处侧孔，对肠腔分泌物、粪水可充分引流，加快吻合口的愈合。

患者术后恢复良好，排便次数随时间逐渐减少，未出现吻合口瘘。所有患者在术后6～9个月后排便接近常人，无复发转移等情况。

3 讨论

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其中以低位直肠癌最为多见，外科手术是其主要治疗方式。传统低位直肠癌患者常需采取腹会阴联合直肠癌根治术，严重影响患者的生活质量。近几年，随着医疗技术的不断进步，腹腔镜辅助下低位、超低位直肠癌保肛手术不断被应用，患者的保肛率明显升高，患者的生活质量明显改善。在直肠癌保肛手术中，吻合口瘘是一种最为严重的并发症，当患者一旦出现吻合口瘘时，由于患者的盆底腹膜未完全关闭，往往会并发腹腔感染，处理不及时会造成死亡，因此术后预防吻合口瘘极其重要。

有研究表明，在低位腹直肠癌直肠前切除术术后，吻合口瘘是一种常见并发症[3，4]。本研究中，手术中采取相应措施降低吻合口瘘的发生，主要方法如下：（1）吻合完成后，检查时应采取相对封闭式加压灌注方法，通过Foley尿管球囊，注入盐水后，膨胀后相对性封闭肛门，随后缓慢注入碘伏稀释液检查是否有渗漏，一旦渗漏，及时修补。通过此方法可有效检测吻合口的吻合情况，尤其针对较小的吻合口瘘及隐性瘘，并及时进行修补。在注射碘伏稀释的碘伏溶液时，应当控制压力，防止压力过高时，胀破吻合口，并避免压力过低，无法有效检测吻合口的吻合情况。在本次研究中，2例患者手术时出现部分渗出，及时修补后再未出现渗漏。亦有学者应用直肠充气试验+美蓝试验检测吻合口的吻合情况从而降低吻合口瘘的发生[5]。（2）在肛门经过吻合口的肠腔处留置大口径引流以及支架管，不仅发挥内支架作用，还有利于排气。研究结果表明60例患者在手术完成后36～48h内均可通过肛门排气。所有患者在手术后也并未出现吻合口瘘、吻合口狭窄等情况。（3）手术过程中确定近端吻合通过结肠血供及肠管系膜时，应该保持合适松弛度，有助于吻合口的愈合，特别是针对于左结肠动脉的保护尤为重要[6]。在本次研究中，患者术后恢复良好，排便次数随时间逐渐减少，未出现吻合口瘘。据研究[7] 术前白蛋白、肠梗阻、肿瘤大小是吻合口瘘的独立危险因素，另外还有学者[8]提出术前血红蛋白水平<110g/L、合并糖尿病、新辅助放化疗及吻合口距肛门距离<5 cm也是中低位直肠癌TME术后发生吻合口瘘的独立危险因素。对于患者的术前准备是尤为重要的，我们不仅要将研究重点放在术中，术前的准备工作亦为研究的重要。

综上所述，手术时在肠腔封闭式加压灌注碘伏稀释液、留置引流支架管等方式可有效预防低位直肠癌术后吻合口瘘的发生。

参考文献

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