碘对比剂相关急性肾损伤及相关危险因素的大样本回顾性研究

马丽娅， 李震， 沈亚琪， 胡道予

图1 患者筛选流程图。

血管内应用碘对比剂所致急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是医院相关性肾功能不全的第三大原因[1]，发生率达11%，其病死率高达19.4%[2]。2007年美国急性肾损伤专家组(AKIN)提出，AKI的诊断标准为血清肌酐(serum creatinine，SCr)值升高0.3mg/dL或50%以上[3]。而2011年欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)将对比剂相关肾病命名对比剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)，进一步定义为排除其它明显原因后在血管内注射碘对比剂后3天内造成的肾功能损伤，SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上[4]。有文献表明动脉内给药相关的对比剂后对比剂相关急性肾损伤(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)发生率高于静脉内给药[4]，而其他相关危险因素仍在进一步研究。本研究拟采用上述两种诊断标准(AKI及CIN)，回顾性分析临床真实数据，探讨增强CT静脉内注射碘对比剂后PC-AKI的发生率及其相关危险因素。

材料与方法

1.纳入及排除标准

从影像信息系统、电子检验系统及电子病历中检索出患者的影像和血液检查信息，并进行筛选。病例纳入标准：①2015年5月1日-2016年4月30日在本院住院的成年患者(年龄≥18岁)，进行了增强CT检查，扫描部位包括腹部、盆腔、胸部、头颈或任一肢体；②在行增强CT检查前5 d内至少进行了一次SCr值检验[记为检查前SCr值(before-CT SCr，BC-SCr)][5,6]；③在增强CT检查后3天内(24～72 h)至少进行了一次SCr检验[记为检查后SCr值(post-CT SCr，PC-SCr)]。病例排除标准：①不具备完整的上述SCr数据；②检查前已存在肾功能不全(临床诊断为急、慢性肾功能衰竭或肾功能不全)；③住院期间在有效CT扫描与SCr检验之间接受了肾移植或进行了透析；④同一患者在14 d内进行了多次不同的CT扫描(包括平扫CT和增强CT检查)或进行了介入操作，此项是为了避免其它有X线暴露的检查对本研究结果的影响[7]。

CIN定义为排除其它明显原因后，在血管内注射对比剂后3天内SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上(相对于患者自身基准水平)[4]；而AKI定义为SCr升高50%或0.3 mg/dL以上[3]。

2.对比剂种类及浓度

本研究中对比剂的种类及浓度包括：碘克沙醇270(270 mg I/mL)、碘克沙醇320(320 mg I/mL)、碘普罗胺370(370 mg I/mL)、碘海醇350(350 mg I/mL)及碘美普尔400(400 mg I/mL)。对比剂剂量为0.7～1.2 mL/kg(总剂量为40～100 mL)，对比剂注射后常规注射20～35 mL生理盐水。

3.危险因素的筛选

本研究参照相关文献及指南选择了与其关联紧密的因素[4,8]，包括年龄、性别、糖尿病(DM)、高血压、心脏疾病(包括充血性心力衰竭、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ级)、肾脏肿瘤、泌尿系结石和/或梗阻性肾、输尿管积水(简称为泌尿系结石)、先天性肾疾病(包括孤独肾、马蹄肾、先天性多囊肾)、肾脏疾病(包含急性肾炎、急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾炎/肾病、肾萎缩、肾动脉狭窄、高血压肾病、糖尿病肾病或肾损伤、膜性肾病、肾病综合征、痛风性肾病、肝肾综合征、IgG4相关性肾病、肾小球酸中毒、慢性移植性肾病、IgA肾病、血管炎性肾损伤、狼疮性肾病、其它类型肾炎、肾脓肿、肾损伤或挫裂伤)、PC-SCr检验前行肾脏手术(简称为肾脏手术)、升主动脉或心脏手术(简称为心脏手术)、化疗、放疗等。

表1 未发生CIN/AKI与发生CIN/AKI的患者之间各危险因素及检验值比较

注：所有二分类变量表示为例数(百分比)；*连续型变量表示为平均值±标准差，使用独立样本t检验；#P<0.05；§为t值。

表2 CIN与非CIN患者两组间有统计学差异的危险因素的二元Logistic回归分析结果

注：所有二分类变量表示为例数(百分比)。

表3 AKI与非AKI患者两组间有统计学差异的危险因素的二元Logistic回归分析结果

注：所有二分类变量表示为例数(百分比)；*连续型变量表示为平均值±标准差。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。二分类变量以例数(百分比)表示，采用卡方检验进行两组间的比较。连续型变量以平均值±标准差(M±SD)表示，采用t检验进行两组间的比较。有统计学差异(P<0.05)的危险因素间采用二元logistic回归评估各危险因素对PC-AKI的相对影响程度。

结 果

本研究共搜索到306140例SCr检验值和32035例增强CT检查结果，按上述纳入及排除标准从中筛选出3021例患者(图1)。其中排除了80例肾移植、透析、急慢性肾功能不全或衰竭患者。CIN发生率为7.4%(224/3021)，AKI发生率为4.3%(130/3021)。患肾肿瘤(P<0.001)、需要进行肾脏手术(P<0.001)、升主动脉或心脏手术(P=0.020)的患者，CIN发生率更高，而进行化疗的患者CIN发生率稍低(P=0.027)。AKI的分布情况类似，但AKI患者中男性比例更高(P<0.001)，平均年龄稍高(P=0.031)。CIN与非CIN患者两组间的BC-SCr差异无统计学意义，但AKI患者的BC-SCr值较非AKI患者高(P<0.001，表1)。

1.危险因素与PC-AKI

CIN与非CIN患者两组间进行比较，患肾肿瘤[优势比(odds ratio，OR)=4.06,95%CI:1.66，9.95]、需要进行肾脏手术(OR=2.79,95%CI:1.21,6.41)、升主动脉或心脏手术(OR=2.24,95%CI:1.13，4.45)与CIN呈正相关，而进行化疗则与CIN则呈负相关(OR=0.51,95%CI:0.26,1.00)；AKI与非AKI患者两组间进行比较时，分布情况与CIN类似，需要进行肾脏手术(OR=4.56,95%CI:1.79,11.57)、升主动脉或心脏手术(OR=3.59,95%CI:1.72，7.50)、肾肿瘤(OR=3.03, 95%CI:1.04,8.84)与AKI呈正相关，化疗与AKI呈负相关(OR=0.36, 95%CI:0.11,1.16)，但AKI患者中男性比例稍高(OR=0.55, 95%CI:0.37,0.82)，平均年龄稍高(OR=1.02, 95%CI:1.00,1.03)。二元logistic回归中各危险因素的OR值及95%CI见表2、3。

讨 论

相关Meta分析结果表明，血管内碘对比剂相关性急性肾损伤的发生率为4.5%～11.4%[9]。本研究中进行了增强CT检查的病例总体CIN及AKI的发生率均较低，分别为7.4%及4.3%，进一步证实了CT增强检查中碘对比剂的使用在常规规范化临床应用中的安全性。

1.PC-AKI定义的选择

在本单中心回顾性研究中，同时使用了EUSR和AKIN关于PC-AKI的定义和标准，分别命名CIN(对比剂肾病)及AKI(急性肾损伤)以区别[6,7]。本组病例中CIN与非CIN患者两组间的BC-SCr值差异无统计学意义，AKI标准下两组间差异有统计学意义，两种标准下PC-AKI与非PC-AKI两组间的BC-SCr有一定差异，也进一步表明不同的PC-AKI标准对患者诊断的判定有一定影响。目前关于对比剂相关的急性肾损伤尚无完全统一的标准，2017年美国放射学会(ACR)提出命名为对比剂相关急性肾损伤(post-contrast AKI,PC-AKI)更为恰当，同时也指出目前无完全统一标准，SCr值升高范围一般为25%～50%或0.5～2.0 mg/dL[10]。有研究表明AKIN标准在诊断AKI方面过于敏感[11]，使用AKIN标准诊断的患者数量是ESUR标准的2倍[12]，目前两种标准在相关研究中的使用均较广泛。PC-AKI的诊断是基于血液检查的SCr值，在临床工作中为常规检查，但常规PC-AKI的诊断需兼具敏感性和有效性，所以PC-AKI的标准有待进一步的细化及统一。

2.本研究PC-AKI筛选标准的制定

有研究表明在动脉内注射对比剂可导致明显血流动力学的改变[13]，因此其相关的PC-AKI发生率明显高于静脉内使用对比剂[4]，2011版EUSR指南也支持此结论。不过也有部分研究提示静脉注射与动脉注射的AKI发生率并无明显差异[9,14,15]。本研究为排除不同类别X线检查因素的影响，排除了在CT检查前14天至PC-SCr检验这段时间内进行了介入检查或多次CT检查的患者。

3.本研究的意义

在常规临床工作中，临床医生对于PC-AKI有充分的认识和较高的警惕性，对高危患者进行CT增强检查时比较谨慎，但本研究结果显示各危险因素与PC-AKI有不同的相关性。

本研究结果显示进行肾脏手术、患肾肿瘤与PC-AKI呈正相关(P<0.05)，CIN及AKI定义下的OR值分别为2.79和4.56、4.06和3.03，统计学相关度较高，提示PC-AKI的发生率与肾脏本身的肿瘤性病变及手术操作直接相关，也说明肾脏肿瘤和准备进行肾脏手术的患者在进行增强CT检查后应更加警惕其发生PC-AKI，从而做好预防工作。

患各种急慢性肾病、先天性肾脏疾病、泌尿系结石和/或积水的患者与未患此类疾病者相比，PC-AKI发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与已排除急慢性肾功能不全患者相关，且住院患者大多进行了保护性水化，进一步提示在常规临床工作中，进行了充分水化后，非肿瘤性、非急慢性肾功能不全的肾脏疾病可能与PC-AKI的相关性较弱，为临床肾病患者进行增强CT检查提供了进一步的支持。

进行了升主动脉或心脏手术的患者PC-AKI发生率更高，CIN及AKI定义下的OR值分别为2.24和3.59，此结论与相关文献报道相符[16,17]，手术中有明显的血流动力学改变，可导致肾脏的损伤，所以对于此类患者行增强CT检查时需更加谨慎。

进行了化疗的患者PC-AKI的发生率有降低趋势(P<0.05)，CIN及AKI定义下的OR值分别为0.51和0.36。化疗患者住院期间在检查前/后会根据化疗方案以静脉补液的形式进行充分的水化，从而降低PC-AKI的发生率，这一点与相关文献报道相符[18]。

本研究结果显示糖尿病、高血压与PC-AKI的发生无明显统计学相关性(P>0.05)。在本院临床常规工作中，患者在进行CT增强检查后均嘱其口服补液，符合各临床研究及指南中所建议的口服及静脉补液的建议[18]，较低的PC-AKI发生率可能与此举措相关。但AKIN[3]、ESUR[4]、2017年ACR指南[10]及其它临床研究[19]中提到，糖尿病、高血压为PC-AKI的危险因素，本研究结果表明进行了充分的补液水化后糖尿病、高血压患者发生PC-AKI的概率会降低。在AKI定义下，与非AKI患者相比，AKI患者中男性比例稍高(P<0.05)，平均年龄也稍大(P<0.05)，年龄为AKI的正相关因素，与Song等[20]的研究结论一致，但CIN标准中性别、年龄与CIN的发生无无明显相关性，所以上述关联性有待进一步研究和证实。

4.本研究的不足

①住院患者对指南中所提到的水化方案依从性较高，更有利于数据的搜集和分析，同时大多数门诊患者的病情更轻，部分急诊病例由于病情过重而未能住院[21]，无法完全确保患者对水化方案的依从性；②本研究搜集患者信息的时间为1年，进一步扩大时间范围可扩大样本量及减少混杂因素的影响；③有Meta分析报道，使用不同种类和剂量的碘对比剂后，PC-AKI发生率大部分无明显统计学差异[9]，而本研究中将不同对比剂设定为背景因素，下一步研究可进一步细化分析。

综上所述，本研究结果显示在进行增强CT检查的住院患者中PC-AKI的发生率较低，其中肾脏及心血管相关部分危险因素、化疗与其相关性较强。