新医改背景下医药价格调整对公立医院经济运行的影响

鲁子健

【摘要】本文从新医改出发，基于解决“看病难，看病贵”问题的逻辑路径，结合医疗服务供给和改革优化资源配置的思路，以参加医改的公立医院“南京市中心医院”为例，重点分析医改中医药和医疗价格调整对医院经济运行的影响，从而提出公立医院优化资源配置，优化结构等战略管理对策。

【关键词】新医改；价格调整；经济运行

一、新公立医院改革的前提条件和环境

随着我国社会主义经济社会的高速发展，原有的卫生机构的老式固化的服务越来越不适应人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，近些年来，存在着医疗卫生保障覆盖率低，资源分布不均，基本医疗服务滞后，药费居高不下等社会民生问题。

在所有卫生机构中，公立医院是我国整个医疗服务体系的主体，城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着举足轻重、不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。但一直以来，药品加成成为公立医院主要收入来源，导致药占比一直居高不下，综合性公立医院药占比高达45%左右，个别区级公立医院药占比超过60%，“以药补医”的矛盾日益突出。还有“大处方”、“大检查”屡现，其中“看病难、看病贵”这六个字成为了许多普通老百姓心头挥之不去的阴影。这类现象的发生主要是一下几个原因造成的。

（一）政府角色定位不准

在新医改之前，我国医疗改革之始是以市场化为改革的宗旨，在实行过程中，过度地依赖市场经济体制在配置医疗资源、减少财政支出方面的作用，却忽视了因此导致的医疗资源分布不均，医疗卫生服务两极分化的负面作用。在医疗市场化改革过程中，政府部门将部分权力转交于市场，让其调控，并将政府本应承担的社会责任也一并转移，这样的进程使得政府监管、制度规范均存在缺失。

（二）医疗供给不均匀

这是现阶段不争的事实，我国东部，西部，中部区域之间的医疗卫生资源配置不均衡，省际之间，以省内发达地区与落后地区之间，也存在着很严重的卫生资源分配不公的现象。以江苏省境内的公立医院为例，高精尖的几家基本集中在省会南京主城区内，其他区域的医疗机构的软硬实力则相对落后。这就意味着高新技术设备，优秀的医疗人才基本集中在城市的大医院，基层卫生，而偏远区域的卫生服务能力则十分薄弱。这种医疗配置情况会导致老百姓争相去大型公立医院看病，以至于候诊时间周期长，看病效率低下，以及去基层医疗机构看病的患者门口罗雀的一系列社会问题。现在的社会竞争日益加剧，人们生活压力增大，老百姓对生存质量以及生活质量的要求越来越高，这些随之而来的客观变化导致人們对医疗方面需求逐步增加，使得医疗卫生服务需求的多样性与现有医疗条件的单一性之间的矛盾逐步加深。

（三）医疗机构定位模糊

在现阶段，很多公立医院属于差额拨款或自收自支事业单位，经营方式近乎企业，自主经营、自负盈亏。时间一长，量变成为质变，医院就会由供给公共服务的非营利部门蜕变成为一般营利性企业，这样大大削弱了其作为公共医疗卫生服务供给部门的使命，并存在以下弊端，一是在一定程度上逼迫医疗行业成为商品销售的行业；二是让医院与医疗医药厂商形成利益共同体，而不是与病患成为利益共同体；三是供方诱导需求的存在促使医疗费用的直接上涨，造成社会优质资源不必要的浪费；四是提供了容易产生行业腐败行为的可能性。本质上看，正是由于单位性质的定位不清，使得医院为了生存和发展，放弃了原有的责任和义务，成为了追求商业利益为目标的企业，同时基于优质医疗资源的稀缺性，从而导致优质医疗服务区域化，非均衡化和医疗费用的上涨，很大程度上损害了人民群众的利益。

因此公立医院改革的最大“解决途径”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高医疗服务收费和政府补贴这两种方式，并通过医保支付普及衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

二、新医改中医疗价格调整的主要方式及目标

（一）取消药品加成

取消对于之前药品中存在的不高于15%药品加成率，公立医院全部实行药品零差率，在医院这一环节给予病人实实在在的福利。

（二）取消部分医疗服务价格项目

取消公立园的降温取暖费和检查设备中的螺旋CT超层等医疗服务价格项目。

（三）对以设备，材料，试剂为主的医疗服务项目按成本定价

1.降低部分检验项目价格。降低常用检查套餐价格：大生化，乙肝两对半检测等。

2.降低部分设备检查治疗价格。取消磁共振扫描。X射线计算机体层（CT），彩色多普勒超声检查指导价格上浮15%的规定。

（四）其它

提高诊察费项目价格；提高手术费项目价格以及大部分治疗费项目价格；提高病房床位价格；提高中医康复类项目的收费价格。

三、新医改医药价格调整对公立医院经济指标的影响

（一）新医改前后，调价收费项目对比明显

南京市公立医院新医改的时间点是2015.10.30，现在对医院2015.1-6月的数据和2016.1-6的数据进行比较。因为诊查费，护理费以及治疗手术费这类体现医务工作者价值的项目需要调增价格，故2016年的数字相较于2015年有较大幅度的提升。为了降低病人检查费用的成本，对一些常用检查类如MRI和彩超等价格基数进行了调减，费用也相应减少。本次医疗改革的重点，取消药品加成率也得到明显体现，药品收入有明显的下降趋势，具体数值见表1。

（二）药占比持续下降，医改对结构优化作用明显

新医改之前，该公立医院因为自身性质限制：为绝大部分老年病人提供医疗服务，开药多的现象比较明显，故药占比较高，基本维持在56%以上，通过本次新医改的调整数额有明显下降，见表2。

（三）医改后，医院重点经济指标增长缓慢

新医改对医院的医疗费用的控制作用明显，各个重要经济指标增速放缓。具体数据见表3。

（四）新医改后，增加的医疗收入不能完全弥补药品收入的损失

此次新医改，主要是通过调整医疗服务价格来补偿取消药品零差率的损失额，不过以2015年医改后的数据来看，平均每个月未弥补损失为6131万，2016年的数值为64.89万，2017年的则为74.42万。该损失的总体趋势为每年缓慢提高。

四、新医改中，医药价格调整后对医院的影响及建议

本次医改的意义在于实行药品零差率并通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格和增加财政投人补偿，并将降低部分检验，检查价格，保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加患者个人支付的费用负担。

通过本次医改前后的数据变化，其实施效果较为显著。1.通过实行药品零差率，在很大程度上降低了老百姓用药的成本，并且医院的药占比也是逐年降低。2.降低的常规检验检查项目也明显地节省了病人日常检查费用的成本。3.通过提高医疗服务价格，在很大程度上认可了医务人员的医疗行为价值。公立医院在通过新医改获得积极层面的进展的同时也出现一些不足，需要医院和政府方面协同摸索和调整。主要通过以下几点去落实：

（一）切实履行政府投入责任，確保公立医院保本运行

政府在安排预算经费时，一是落实公立医院多项补偿机政策，对合规的基本建设，设备购置，政策性亏损给予补偿；二是对政策性社保费用增长给予适当的补偿，根据最新的养老保险改革文件的要求，社保缴费基数和单位缴费比例同时提高，经测算，改革后医院承担的社保缴费比例将达到50.1%，医院的运营成本将加重。

（二）继续完善医药价格的价格补偿，体现医务劳务价值

落实以合理成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，逐步重视和增加医改后调增收费项目的使用和学习，比如中医类和临床手术类项目，增加这类医疗人才的引进和培养，促进医院医疗服务质量和水平的提升。在此同时，应减少并放缓对降低收费价格医疗项目的投入，所谓扬长避短。除此之外还需考虑医疗质量不断提高对卫生材料的使用要求和相应的市场行情变化，以减少政策性亏损。

（三）持续推进内部管理，实现降本增效

一是加强成本分析，制定医院消耗定额，如人均办公用品消耗，卫生材料定额消耗等，通过与绩效考核关联，控制医疗成本。二是严格执行预算管理，将财政批复的预算分解到医院的各个归口部门，通过规范的财务审批，加强预算管理。

综上所述，此次新医改对医院的经济运行带来了巨大影响力，一方面是内部各项经济压缩，另一方面就是外部的竞争力加强。医院势必要做到，要与政府协同，确保保本运行；继续完善医药价格的价格补偿；推进内部管理，实现降本增效。在此之上，医院要将医疗管理与经济管理相结合，积极的应对措施与科学管理并广为招贤纳士，留住人才。最后达到医院，医务人员，患者共赢的局面。