机构老年人脑衰老焦虑状况的干预研究<br/>——以上海市D、M福利院健脑操项目为例

机构老年人脑衰老焦虑状况的干预研究
——以上海市D、M福利院健脑操项目为例

2018-09-28梁瑞佳安秋玲

社会工作与管理 2018年5期

梁瑞佳，安秋玲

（华东师范大学社会发展学院，上海，200241）

一、研究背景

在我国，阿尔茨海默病开始具有向流行病转变的趋势。2007年，中国阿尔茨海默病患者为598万人，约占世界老年阿尔茨海默病患者总数的1/4。2015年国际阿尔茨海默病协会公布的估计数值显示，中国阿尔茨海默病患者有950万人，居世界第一，是全球增速最快的国家或地区之一。[1]截至2015年，我国65岁以上患病率为5.14%。[2]根据国际阿尔茨海默病协会的预测，到2050年中国阿尔茨海默病患者人数将达2 700万人。[1]

阿尔茨海默病的高发病率使越来越多的老年人开始关注自己的脑健康。2012年哈佛公共卫生学院和欧洲阿尔茨海默病学系对5个国家的2 678人进行调查，结果发现阿尔茨海默病是继癌症之后的第二大健康恐惧，5个国家中有超过85%的受访者表示，如果出现记忆混乱和记忆丧失，他们会想询问医生确定症状是否是阿尔茨海默病。[3]国内相关研究也显示，在60岁以上的老年人中，53.56%的老人对自身记忆力下降感到担忧。[4]研究表明，那些“非常担忧”阿尔茨海默病、关注于主观认知功能下降但没有显示出认知损害的客观迹象的老年人，更有可能将日常的脑衰老理解为记忆力下降或者损伤，也更有可能在自己的行为中寻找疾病的迹象或者症状，尽管迹象相反。[5]

笔者实习所在的D福利院中有54.6%的老人为阿尔茨海默病患者。①大部分没有或者有轻微认知障碍的老年人对脑衰老感到担心，尤其是与阿尔茨海默病患者生活在同一房间内的老人们。他们每天目睹室友生活不能自理，甚至不能和其他人正常沟通，这使他们感到非常焦虑，害怕自己也会得阿尔茨海默病。此外，福利院中的老年人汲取资源的能力较弱，他们与家属相处时间较少，与外界互动较少，获取脑健康知识的渠道不多，对阿尔茨海默病以及脑健康的认识不足，使得这一担忧情绪变得更为焦虑。如何缓解老年人因脑衰老产生的焦虑情绪成为本研究的背景和缘起。

二、“健脑操”干预方案设计

(一) 干预方案设计依据

1. 理论依据

美国医学博士艾伦•贝克的认知行为疗法是一种结构性的、短期的、针对抑郁症提供的治疗方法。[6]11这种疗法强调信念系统和思维在决定行为和情绪中的重要性。认知治疗的焦点是了解歪曲的信念并应用技术改变不适当的思想，从而产生情感和行为改变。“在治疗过程中，工作者把焦点放在服务对象没有意识到的思想和信念体系的障碍性偏差上，通过矫正偏差的方式来达到改变的目的。”[7]在贝克的认知模式中，对于威胁的认知与焦虑感是有关系的，焦虑的程度取决于一个方程式：焦虑的程度=(威胁的严重性×后果的严重性)÷(预防的可能性+可感观的应对因素)。[6]12-13

在贝克认知行为疗法的临床效果方面，认知疗法在焦虑症方面显示了广阔的有效性，包括广泛性焦虑症、恐惧症、创伤后应激障碍、社交恐惧症、健康焦虑症。在健康焦虑症方面，与压力管理疗法等相比，认知行为疗法已经被证明具有优势，并能够保持长期积极的效果。[6]14-16

2. 实证基础——老年人服务需求调查

本研究在前期共发放100份问卷，回收79份有效问卷。《老年人日常生活能力、脑健康知识与行为调查问卷》共分为5个部分，包括基本信息、日常生活能力量表、脑健康观念以及焦虑感、脑健康知悉度、蒙特利尔认知评估量表。其中，日常生活能力量表、蒙特利尔认知评估量表、脑健康焦虑感是筛选工具。

(1)老年人脑衰老的焦虑感。老年人脑衰老焦虑感的测量问卷共9道题目，计分方式采用1—5等级计分。调查结果显示(见图1、表1)，老年人脑衰老焦虑感平均值为3.03(总分为5分)，可见调查者中脑衰老焦虑感处于中度水平。如果没有相应的早期干预措施，后期可能会存在严重化的倾向。

图1 脑衰老疾病的整体焦虑感

在被调查者中，38%的老年人担心自己“没几年会患阿尔茨海默病”，77.2%的老年人总是“担心记忆力衰退”，91.2%的老年人认为“阿尔兹海默病很可怕”，84.8%的被调查者认为“阿尔茨海默病会给家属带来较大的压力”。由此可见，随着身体机能的下降，大多数老年人在晚年生活中担心记忆衰退，害怕脑萎缩、患阿尔茨海默病等脑衰老疾病，给家人带来沉重的照顾负担。就焦虑的程度来看，3.8%的被调查者曾因为“担心阿尔兹海默病而晚上睡不着”。然而，相比担心患脑衰老疾病的老年人占被调查者总体的38%来说，仅仅有14%的老年人会经常“向医生或者其他人打听关于预防阿尔兹海默病”的资讯。

表1 老年人脑衰老的焦虑情况 (单位：%)

笔者在调查过程中发现，与患有“脑衰老疾病”的老人生活在同一房间的老人表现出较为明显的焦虑情绪，他们每日目睹这些患者“记忆不清、沟通不畅、生活起居都靠护理员照顾”，觉得“失去了尊严”“太可怕了”，可见，对老年人来说，阿尔茨海默病不仅仅是生理上遭受的痛苦，更是一种心理上“尊严”“自我”“生命意义”等的丧失。这些生理、心理上的痛苦加重了老年人脑衰老的焦虑感。

(2)脑健康知识的知悉和获取情况。脑健康知悉度问卷共有24道题目，正确计分1，错误计分0。被调查者中有94.9%的老年人得分在0—12分之内，5.1%的老年人得分在12—24分之间，整体得分均值为9分，可见，老年人的脑健康知识储备较少。对老年人获取渠道及评价的调查结果显示(见表2、表3)，老年人主要获取信息的渠道包括书本、杂志、报纸(49.4%)以及电视或者收音机(44.3%)，然而，通过这两种渠道获取脑健康知识完全无困难的老年人均不足15%。此外，被调查者还提到，他们从“老年痴呆患者家庭”中了解知识。

表2 老年人获取脑健康知识的渠道(%) (单位：%)

表3 老年人对获取脑健康知识渠道的难易程度评价(%) (单位：%)

由此可见，老年人获取信息的渠道并不多。一是老年人自身获取信息能力较弱，随着年龄的增大，其与社会的接触减少。例如，老年人对“网络”等渠道接触较少、不会操作，对老年中心、社区等社会服务机构提供的服务不了解。二是媒体、社会机构等主体宣传脑健康知识较少，老年人获取较为困难。例如，有的老年人提到，“一般只有得病之后去医院才能看到医生”“就算问家人亲戚，他们也不清楚，讲不出什么”“平时没有机会去社会服务机构”“电视、报纸里很少看到”等。三是老年人对疾病较为忌讳，在填写过程中，很多老人表示询问亲戚朋友等人会觉得很“没面子”。

(3)身体锻炼情况。被调查者要求写出0—3项体育运动，在79个人中，有58位被调查者应答，占总人数的73%，有21位老年人没有进行体育锻炼；各类运动项目被选择了54次。被调查者平均年龄较高(82岁)，身体状况较差，他们主要的锻炼项目为散步，占总频次的70.3%。其次为体育器材锻炼和太极，均占总频次的7.4%；进行手指操、关节操锻炼的老年人占5.6%，保持跑步运动的老年人占3.7%，其他为5.6%(见表4)。可见，被调查者的体育锻炼项目主要集中在散步，锻炼项目较为单一。

表4 被调查者身体运动情况

(4)社会互动情况。同样，问卷要求被调查者写出0—3项为改善脑健康最常做的娱乐活动，共有68人应答，占总人数的86%。最常做的三项娱乐活动依次为看电视电影、唱歌和看书报，分别占总人数的30.4%、23.2%、21.4%，其他项目共占25%(见表5)。

(5)社会交往情况。机构老年人由于身体和机构管理原因，主要的社会交往来自于亲戚、朋友。社会交往问卷共6道题目，采取1—6等级计分，总分36分。调查结果显示，整体均值为18分，方差为26。个体差异较大，最大值为31分，最小值为6分。一个月内至少联系一次亲戚、朋友在4个人以上的分别占被调查者的11.4%和10.1%(见表6)。在调查过程中，一些老年人表示，由于年纪大了，腿脚也不太方便，同事、朋友身体状况同样较差，因此与以前的同事、朋友来往较少。此外，子女工作较忙，一般会在周末来看望。在交谈过程中发现，福利院虽然鼓励老年人相互交往，但很多老人们因为“怕说闲话”，所以交往并不密切。

表5 被调查者娱乐活动情况

(6)脑健康观念与焦虑感相关性分析。本文采用相关分析法对脑健康观念和脑衰老焦虑感二者的相关性进行分析。结果表明，脑健康观念与焦虑度的相关系数为0.295且相关显著(P值＜0.01)，脑健康观念越不合理，脑衰老焦虑感越高，可见通过改变老年人的脑健康观念，可以降低脑衰老焦虑感。

表6 老年人社会交往情况(单位：%)

3. 影响因素

本干预研究的目标是降低脑衰老焦虑感，只有找到脑衰老影响因素，才能对症下药，设计出更加符合实际情况的干预方案。本文以老年人脑衰老最为熟知的病症——阿尔茨海默病分析影响因素。不可控因素主要为人口基本特征因素，不同年龄、性别、文化程度、地域、职业、慢性病史、家族史和阿尔茨海默病的患病率有统计学差异。可控制因素包括体育锻炼、社会主观支持、食物与营养、健康教育、社会互动。

(1)体育锻炼。体育锻炼是阿尔茨海默病患病率的保护因素。[8]运动可以增加脑能量供给发挥神经保护作用，保持脑的健康和活力，降低阿尔茨海默病患病率。[9]研究表明，经常参加体育锻炼的老年人患病率低于不经常参加锻炼的老年人。[10]同时，身体不活动与确定的很多其他阿尔茨海默病的危险因素(包括抑郁症、中年肥胖、中年高血压和糖尿病等)相关联。[11-12]Wayne对16项前瞻性研究的荟萃分析发现，体育锻炼将阿尔茨海默病的相对风险降低了28%。[13]

(2)社会主观支持。来自家人、邻居、同事、朋友以及拥有共同宗教信仰的人之间的支持是阿尔茨海默病疾病的重要保护因素，不经常与亲朋好友、邻居交流的老人的患病率高于经常与邻居、朋友交往的老年人。[14]鼓励老年人参加老年人俱乐部或通过电话或信件与成年子女进行频繁接触有助于减少老年人以后生活中的认知下降。[15]同时，现有研究强调社会支持中的质量方面是阿尔茨海默病的保护因素。Amieva H长达15年的研究显示，与过去生活相比，老年人获得满意的社会关系和更多的支持分别降低了23%和55%的阿尔茨海默病的患病风险。[16]

(3)食物与营养。从食物中获取的营养也是影响阿尔茨海默病患病率的因素之一。[17]食物中的营养有很多种，老年人饮食强调“地中海式饮食”，多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次是谷类。Clare等人的研究显示，较高的水果摄入量会降低患痴呆或认知能力减退的风险。此外，饮茶也可以降低阿尔茨海默病患病风险。[18]

(4)健康教育。张书英等人的研究结果显示，普及健康教育、传播阿尔茨海默症的预防知识，可以提高痴呆症患者的各项能力，延缓病情发展，明显消除不良情绪，提高老年人的生活质量。[19]

(5)社会互动。参加棋牌、阅读、旅游、玩电脑等娱乐休闲活动也是降低阿尔茨海默病疾病患病率的因素，对预防阿尔茨海默病有显著的作用。[20]Fabrigoule C的一项队列研究表明，在3年内，老年人旅行、园艺、做一些相对复杂的工作或针织，相对降低了54%的阿尔茨海默病患病风险。[21]

因此，可干预因素包括体育锻炼、社会主观支持、食物营养、社会互动和健康教育。社工可以从这几个方面入手来预防和延缓脑衰老，并降低老年人因脑衰老而产生的焦虑感。

4. 概念模型

根据理论依据和影响因素的分析，本文提出研究假设：通过健脑操的干预方案，干预老年人的身体运动、社会主观支持、健康教育、社会互动，可以让老年人合理认识和预防脑衰老。干预模型从4个自变量入手，从个体和环境两方面，让老年人合理认识和预防脑衰老，最终缓解焦虑情绪(见图2)。

图2 健脑操干预方案假设

5. 项目理论

(1)变化理论的核心要素。项目理论阐述了为获得期望的社会效益所必须完成的工作。其中，变化理论描述了一系列旨在产生积极干预结果的活动的因果关系链，展示了干预方案使小组成员发生改变的核心因素。[22]它提供了项目活动的依据，并解释了中介变量是如何被改变的。本研究干预方案有5个核心要素(见图3)。

图3 “健脑操”项目变化理论的核心要素

核心要素1是让社会工作者接受“健脑操”的培训。在本次的干预方案中，“健脑操”是一个载体，社会工作者只有接受“健脑操”的培训，熟悉、掌握“健脑操”的动作以及其背后所蕴含的道理，才能在开展活动时灵活运用。

核心要素2要求社会工作者开展专业干预活动，营造环境给服务对象以正向的刺激，服务对象获取预防性的行为技能以及转变不合理观念的技能。社会工作者的引导对于服务对象的干预效果有很大的影响。在本次干预方案中，邀请专业的医生、护士、膳食科的老师为服务对象开展健康讲座；同时，在每次干预活动结束后，社工开展总结会议，回顾活动过程，反馈成绩与不足，主带社工汇报下次干预活动的内容，其他成员提出建议。

核心要素2和核心要素3中，社会工作者与服务对象之间是一种动态互动的过程，被假设为可以产生干预的介入和技能的获得。在这两步的基础上，社工经过培训、对服务对象进行引导，服务对象获取技能、社工再次引导、服务对象继续获取技能……在8次小组活动中不断循环这样一个过程。

核心要素4中，服务对象在个体、环境的互动下，身体运动、健康教育、社会支持、社会互动等发生了改变，对脑衰老有了合理认识，并且相信自身能够进行预防，从而降低了脑衰老焦虑感，达到核心要素5中远端结果上预想的效果。

(2)逻辑模型。逻辑模型完整地表示了项目目标、投入和远端结果之间的关系。[21]在一个干预活动中，工作者必须确定项目目标、投入和活动来促进服务对象。具体情况见图4。

图4 逻辑模型

“健脑操”项目的目标为转变服务对象不合理的认知观念，缓解其焦虑情绪，这是项目工作的焦点。在项目活动前期投入专业人员、资金、培训、硬件设备和活动的材料。围绕放松训练、认知重构、行为改变开展活动，在活动过程中对服务对象进行回访，评估活动质量与完成情况。中间结果为增加身体运动、脑健康知识、社会互动与社会支持。如果项目活动确实能够改变中介变量，且项目被完全付诸实施，则远端结果可以被观察到，即服务对象转变了不合理观念，其焦虑感下降、预防性行为增加。

(二) 干预方案制定

1. 干预目标

(1)学习健脑操等放松训练，调节情绪，并通过关于脑衰老的健康教育，增加服务对象对脑健康知识的了解。

(2)转变服务对象对脑衰老的非理性信念，促进服务对象对脑衰老的正确认识，从而降低对脑衰老的焦虑感。

(3)提高服务对象社会互动与社会支持，增加预防脑衰老疾病的可能性与可感观的应对因素，实现对脑衰老的有效预防。

2. 干预内容设计

将满足纳入条件的小组成员随机分为实验组和对照组，对照组采取通常的处理(treatment asusual)，不进行干预。对实验组进行干预，干预的小组方案设计共分为8节，每次1小时，每周1次，共计8周。这8次小组活动分别从4个因素进行干预，每次小组活动前15分钟进行健脑操的身体锻炼，之后就主题进行讨论(见表7)。在规定的小组活动时间之外，不进行其他干预。

表7 “关爱大脑，乐享生活”小组活动计划

本项目中的健脑操融合了美国Sign Chi Do和中国太极。Sign Chi Do健脑操创始人美国骨科学博士安妮•博里克是一位注册医师、运动生理学家以及武术艺术家，被评为亚利桑那州顶级医生。Sign Chi Do是一种结合手语手势、运动、意图和音乐的综合性锻炼方式，类似中国的太极。Sign代表身体语言，Chi代表身体内在的能量，Do代表运动的方式，这是一个通过锻炼结合言语和运动的方式来加强人体整体性协调的运动方式。Sign Chi Do通过刺激大脑的四个部分来增加浓度(前额叶)，改善本体(顶叶)的平衡，提高精神意识和交流的能力(颞叶)，并通过理解每一个词语在运动中的含义来提高视觉(枕叶)。②本项目引入美国Sign Chi Do，邀请华东师范大学副教授、国家一级拳师、陈氏太极拳第十三代传人李富刚老师进行改编，最终形成一套适合本土文化、适合高龄老年人身体特征的时长15分钟的健脑操。健脑操的具体动作名称包括太极桩、双手上下对拉、单手正面缠丝与反缠丝、云手与后捋缠丝、上逆下顺与上顺下逆缠丝、前倗后捋缠丝、收势。

3. 干预活动的时间和地点

综合考虑相关条件后，D福利院第一组时间定为每周四上午10点，M福利院第二组时间定为每周五下午2点半。“关爱大脑，乐享生活”8次活动为期两个月，两组小组同时开展，每次活动时间控制在1小时左右。如果当天福利院有其他的工作与活动安排，健脑活动会在当周内进行调整。

“健脑操”项目需要在能够容纳12～13人身体伸展的空间内进行，D、M福利院均对本项目提供了室内场地。两处地点均有投影仪、电脑、音响、话筒等配套设施，可以播放视频、音乐、活动PPT等材料。干预过程中，第一作者作为活动的组织者，带领整个干预活动的实施。

三、“健脑操”干预方案实施

(一) 成员招募与筛选

服务对象的招募采取自愿和社工部推荐相结合原则，对老年人进行项目的宣传，老年人自愿报名，了解活动内容且随时可以退出。对自愿报名的老人，研究者根据研究问题、目标人群进行筛选，筛选的条件见表8。

表8 小组成员筛选条件与筛选工具

本次在两个福利院共招募到38名老人，把他们随机分为干预组和对照组。其中干预组分两组进行干预。第一组小组成员共9人，平均年龄为85岁，男女比例为7：2，平均焦虑值为3.22。第二组小组成员共10人，平均年龄为85岁，男女比例为1：1，平均焦虑值为3.13。两组小组成员总体的平均焦虑值为3.17，对照组总体的平均焦虑值为3.18。

(二) 干预过程

本干预采用发展性小组，小组口号是“关爱大脑，乐享生活”，以人的发展为核心，旨在通过小组鼓励组员参与，表达自我，发挥组员潜能，获得关心和接纳，完成自我成长。在活动设计时，关注老人的需求，增设互动环节来促进组员间良好人际关系建立，在相互支持中缓解焦虑情绪，寻求共同发展。

1. 前期阶段：第1—3次小组活动——组建小组，认识健脑操

该阶段属于小组工作开展的前期，小组目标主要包括三点：一是建立关系，加深组员之间的了解；二是让组员了解健脑操及其健脑依据，使其对健脑操产生认同；三是学习健脑操，达到放松的目的。

在小组一开始的相互认识环节中，大家介绍自己的名字、年龄、房间号和兴趣爱好。为了打破大家的陌生与尴尬局面，让小组成员尽快融入集体，我们在第一次小组中加入了需要集体互动的破冰游戏。之后，社工与小组成员一起制定了三条契约。一是安全第一。小组成员身体出现不舒服要及时告知工作人员，每位小组成员量力而行。二是按时参加。小组成员们要有良好的规则意识，才能保证干预活动的顺利进行。同时，为了避免老年人年纪大而忘记时间，在每次小组活动前15分钟工作人员会提醒小组成员。三是认真聆听、尊重他人。在参与小组过程中，小组成员们需要相互聆听，当他人说话时不能打断，要尊重每一位成员。在此基础上，对健脑操进行详细介绍与动作展示。

2. 中期阶段：第4—5次小组活动——认知和行为改变

该阶段进入小组工作开展的中期，小组目标主要包括三点：一是加强老年人的身体锻炼，刺激大脑；二是讲解有利于延缓脑功能退化、预防脑衰老的食物；三是转变组员不合理的认知观念，提高组员的脑健康知识，降低焦虑感。

在健脑操学习环节，大家的积极性不减。值得注意的是第一组的A奶奶。由于之前腿部开过刀，她在第1次全程坐立完成，而在第2次活动中，她在一开始坚持站立了一段时间。在讨论“做操”的感受时，社工将动作与太极背后的精神、涵义结合，引导小组成员分享自我的一些看法。小组成员提到“健康”“平和”“放松”“以柔克刚”等词汇。健康：生命在于运动，不会得啥毛病，对身体有好处，对自己的身体也更有自信了。平和：健康不仅仅是身体健康，还要心态健康，要保持平和。放松：做操的时候要心神宁静、全神贯注。以柔克刚：如果别人来推我，你的力加我的力，顺水推舟把人推出去。

第四次小组活动邀请膳食科的老师，讲解大脑衰老与饮食有关的因素，包括神经递质障碍、细胞老化、氧化应激以及炎症因子。老师的语言通俗易懂，将大脑比喻成一个工厂，将脑功能退化比喻成产能的下降，将有关的因素——神经递质障碍、细胞老化、氧化应激以及炎症因子分别比喻为工厂零件的齿轮出现障碍、运输障碍、机器氧化生锈、大脑工厂的公路开裂。针对这些“故障”，可以通过饮食保护大脑，提倡“地中海式”饮食，包括多吃鸡蛋，牛奶豆类及其制品，核桃黑芝麻、海鱼等富含多不饱和脂肪酸的食物、蔬菜水果等。

第五次小组邀请了福利院的医生和护士，为服务对象讲解阿尔茨海默病，提倡“重在预防”，在生活方式上，注意合理饮食、保证睡眠、勤用脑、做健身运动，心胸开阔、多与别人交往、多参加娱乐活动等。在阿尔茨海默病的教育宣传环节，成员们很认真地听讲，一些组员拿纸笔进行记录。随后，通过问答环节的形式，大家热烈讨论，巩固了所学知识。小组氛围融洽，在医生讲座结束之后，大家自觉开始交流，分享感受。

3. 后期阶段：第6—8次小组活动——社会支持建立

该阶段中，小组成员关系较熟悉，彼此建立起信任，因此，在该阶段的任务为：一方面，引导小组成员发挥小组动力，增进社会互动，强化社会支持；另一方面，总结和回顾所学知识。

在分享“推手”动作背后的意义时，服务对象分享内容由一开始的“功力深”“有一股气”“一直锻炼，坚持下来”再到“他进我退，他要退我就追”“用力再加对方的力，借力打力”，从一开始单纯强调“功力”慢慢引申到“双方的互动以及技巧”上面。社工在良好的讨论基础上，将话题引到小组主题“社会互动”上。推手的放松并不是无欲无求，在松的过程中有一种精神始终存在。联系到现实生活的放松和无欲，这不是不进取，而是通过对小恩小惠和小利的放弃，对一时人际交往中的逞强好能的放弃，来寻求内心的和谐和平静。组员们表示很赞同，“在福利院的集体生活中很容易有摩擦，我们应该以退为进”。爷爷奶奶们也结合了自己的实际，进行了分享，认为与人相处时也要注意“以柔克刚”。

四、干预效果评估

(一) 过程评估

在小组活动过程中，观察者将每一节的活动从参与情况、小组氛围、互动情况等方面进行了记录，笔者也注意回访、听取小组成员的意见，根据组员意见进行调整。

在活动参与情况来看，组一的8次活动出勤率分别为77%、100%、89%、67%、100%、100%、89%和100%；组二的8次活动出勤率分别为100%、100%、100%、90%、90%、90%、90%和100%。由于老年人这个群体较为特殊，在小组活动过程中，经常有老年人因为“身体不舒服”请假。有2位组员一开始参与进来，但参加第一次小组之后选择退出，笔者与其进行了交流，一位老人“自己患有肩周炎，胳膊抬不起来，不能做操”，另一位老人“不太喜欢运动”，本着自愿参与的原则，在第二次活动中补充了两位组员。需要说明的是，本研究将参与小组活动6次以上的组员纳入研究，以保证干预的持续性。

(二) 组员对小组的评估

1. 小组成员对活动效果的评价

在小组活动结束后，社工对小组成员进行了回访，小组成员们认为在该小组活动中，他们收获很大，具体如下。

(1)降低了脑衰老焦虑情绪。小组成员们认为，小组活动中的“健脑操”与“医生讲座”让他们“不担心了”。在小组活动中，一方面，通过健脑操放松训练，配合呼吸进行运动，让人心神宁静，起到降低焦虑的效果；另一方面，讲解关于预防阿尔兹海默病的知识，帮助组员掌握预防疾病的方法。

(2)增加了对脑健康知识的了解与实践。小组成员表示，通过两次的健康讲座以及文字资料的发放，他们了解了更多脑健康知识和在日常生活中预防脑衰老疾病的途径。

(3)增进了小组成员的社会交往。小组活动的目标之一是充分发挥小组动力，扩大小组成员的社会交往，形成一个自主型、互助型的小组，在小组活动结束后仍可以发挥作用。同时，社会交往的扩大也是预防阿尔兹海默病的一种重要渠道。小组成员认为，他们参加完小组活动，交到了好朋友。

(4)通过运动增强抵抗力，老人对身体更加有信心。8节的小组，每次坚持锻炼15—20分钟，完整地学习一套操，这不仅让小组成员们动脑筋来记忆动作，还让老年人对自己的身体更加有信心。在最后一次回访过程中，社工感受到小组成员不像第一次练习时那样没有信心、充满担忧。

2. 小组成员对社工服务的评价

小组成员对于社工提供的服务较为满意，认为活动形式与内容、社工的服务态度较好，小组成员感受到被关心、被关爱、被照顾。

3. 小组成员对活动的建议与意见

在活动的策划与内容上，一些小组成员提到，希望“增加一些智力游戏”“增设智力游戏竞赛”“多增加一些健康养生方面的知识讲座”；部分小组成员认为，小组活动中请医生来进行健康教育的效果非常好，他们从中受益良多。

在小组活动的参与人员上，一些小组成员建议让更多拥有健康行为方式的老人为大家传授“经验”，现身说法。

在健脑操的强度上，小组成员存在分歧。大部分老年人认为，强度在可接受范围内，但需要有老师带领着做，自己一个人做没有集体做操的氛围。少部分老年人认为，“强度有点大”，建议老年人要结合自身身体情况做；同时，由于老年人记忆力差，因此，在动作的编排上应尽可能简单，左右手的动作顺序变化可以少一些。

(三) 结果评估

1. 干预组与对照组脑衰老焦虑感水平整体比较

本研究使用配对样本t检验对干预前后服务对象脑衰老焦虑感是否存在显著性差异进行了分析。检验结果显示(见表9)，干预组前后服务对象的焦虑感存在显著性差异(即干预后焦虑感有明显下降)，t值为6.28，p＜0.01。实验数据表明，通过干预老年人的身体运动、健康教育、社会互动、社会支持，可以转变老年人对脑健康的不合理认知观念，从而降低老年人对脑衰老的焦虑感。

表9 干预前后脑衰老焦虑感水平比较

对照组共计19人，焦虑感基线均值为3.18，后测焦虑感均值为2.94，干预前后得出的焦虑感无显著性差异，p＞0.05，t=1.88。两所福利院每周都会开展多项兴趣小组活动(如看电影、唱歌、手工、书法等)，对照组的小组成员会根据个人情况或多或少地参与到社工部的其他活动中。这无形之中也增强了他们的社会互动，而社会互动也是预防脑衰老疾病的影响因素之一，但对照组人员的焦虑感并无显著性下降。分析原因，本项目的干预方案结合认知行为理论，除了鼓励服务对象参与娱乐活动外，更多的是给予服务对象一种心理暗示，转变服务对象脑健康的不合理观念。因此，单纯依靠日常娱乐活动并不能显著降低老年人脑衰老焦虑。

2. 第一组组内成员比较

具体分析两组干预组组员的干预效果，使用配对样本t检验对第一组干预前后服务对象脑衰老焦虑感是否存在显著性差异进行了分析(见表10、图5)。检验结果显示，干预前后第一组服务对象的焦虑感存在显著性差异(即干预后焦虑感有明显下降)，t值为4.788，df=8，p＜0.01，效应量d=1.60，根据科恩(1988)的定义，这是较大的效应量。

表10 干预组(第1组)成对样本检验

图5 干预组(第1组)成员对脑衰老焦虑感的前后测差异比较

由图5可知，第一组的小组成员参加完为期两个月的小组活动后，大部分人对脑衰老的焦虑感有不同程度的下降，下降最大幅度为1.44，最小为0.33；而小组成员E对脑衰老的焦虑感是持平。在小组活动中，E爷爷是一个性格很开朗的人，每次在小组开始前会主动向大家问好、结束后都会主动帮助社工们摆放桌椅。

社工与E爷爷进行了交流，发现干预前后其焦虑感持平的原因有两点。其一，E爷爷刚入院不满3个月，饮食、居住习惯、人际关系等各方面均发生了变化，尚在适应过程中，他曾多次向社工部工作人员表示“希望家人多来看看”。其二，E爷爷居住在五层，而其他的几位爷爷奶奶都是居住在三层，平时见面频率高；而E爷爷与其他7位成员仅仅在小组活动或者一起参与社工部活动时有交谈。

由此可见，团体认知行为治疗虽然具有节约成本、发挥小组成员之间动力的优点，但毕竟每个小组成员的个人情况不同，因此，社工要注重小组成员的个体化差异。一方面，在每次小组结束后，社工仍需多与小组成员进行一对一交流，询问其目前遇到的困难和问题，了解小组成员的状态；另一方面，在小组活动中，如果多数成员居住在同一楼层，而只有少数成员居住在另一楼层，在小组活动中，要多注意引导他们，可以采取多鼓励其参与社会活动的形式加强联系，增强其对小组的归属感。社工部也可以组织一些活动，搭建交流平台，让不同楼层的老人能够互相熟悉。

3. 第二组组内成员比较

第二组服务对象的焦虑感在干预前后同样存在显著性差异(见表11、图6)，t值为4.108，df=9，p＜0.01，效应量d=1.30，这是较大的效应量。

表11 干预组(第2组)成对样本检验

图6 干预组(第2组)成员对脑衰老焦虑感的前后测差异比较

在第二组小组成员中，所有成员的焦虑感均下降，降幅最大的是N爷爷，降幅最小的是M奶奶。M奶奶、N爷爷是一对老夫妻，生活在同一房间，但两者的生活方式、兴趣爱好不尽相同。N爷爷受小组宣传理念的影响，每天坚持晨练与写字，与其他小组成员关系较好；而M奶奶喜欢独自在房间里看电视，与其他人交流较少，可见生活在同一房间的一对夫妻，由于双方身体锻炼、社会互动、社会支持不同，对脑衰老的焦虑感也会呈现不同的结果，经过同样的干预，也会产生不同的效果。因此，为了保证效果的持续性和最大化，小组的活动干预仅是一方面，更重要的是要调动各位小组成员的积极性，引导其保持健康的生活方式，在日常生活中也需加强自己的身体锻炼、社会互动、社会支持。在该过程中，社工能够做的就是协调资源，将健脑操的活动持续下去，为老年人践行积极的脑健康生活方式提供更多的机会和更好的氛围。

五、结论与展望

(一) 结论

本研究在前期问题发现以及需求评估的基础上，根据实证调查结果与理论依据进行干预方案的设计、实施，最后通过后测来评估小组活动的干预成效。结果表明：第一，约四成老年人担心自己会患阿尔茨海默病，脑健康观念与脑衰老焦虑感具有正相关关系；第二，社会宣传脑健康知识机会太少，老年人获取途径缺乏，获取的相关知识也少；第三，两组的干预效果表明，社工通过鼓励小组成员进行适当的身体运动、扩大社会互动和社会支持，对小组成员进行健康教育，可以转变小组成员的不合理观念，增强预防脑衰老疾病的行为，从而降低对脑衰老的焦虑感；第四，“健脑操”干预方案符合老年人的实际需求，对缓解脑衰老焦虑、预防脑衰老具有积极的意义，值得进一步推广。

同样，研究也存在不足。第一，样本容量较少。前期问卷调查的样本容量(n=79)是有限的，由于场地、人员协调困难以及笔者精力有限，本研究的干预活动只覆盖到19人。由于评估工具计分方式的原因，无法对四个影响因素的效果单独进行评估。因此，本研究只是一次初步研究，研究结论的推广还需要进一步加以检验和拓宽。第二，社工在前期的干预过程中引导方式有些含糊。当小组进入到中期阶段，老人们热衷于运动，但是在分享环节不爱说话。社工反思，这很大程度是由于提问不明确、宽泛，因此，社工应注意引导的方式。第三，干预活动的追踪效果难以保证。本次干预效果明显，但要将效果持续下去，需要养老机构工作人员的配合与协调。在后期的评估过程中，不少小组成员表示，由于年龄大、记性差等原因，他们对于“健脑操”的动作很容易忘记，并且单独做操没有集体做操的氛围浓厚，最好有工作人员来带领。

(二) 研究展望

1. 结合老年群体的特点完善研究方案

今后在研究设计上要进一步考虑老年人的实际特点。由于老年人群体的独特性，本研究在前期的问卷调查过程中遇到了很大的阻力，不少高龄老年人视力、听力差，问卷调查的时间会特别长。因此，今后的问卷建议进一步简化，提问形式可以偏口语化。干预方案的设计要征询小组成员的意见与建议。

对高龄老年群体开展团体心理治疗难度较大，刘娜等人的研究认为，团体认知行为治疗的依从性与受教育程度有关。[23]认知行为理论具体实践步骤中需要布置相应的家庭作业，使用ABC模型等。而老年患者普遍缺乏心理治疗的概念，他们更倾向于具体行为、动作上的练习，对家庭作业的依从性很差。因此，针对老年人的这些特点，社工在活动方案的设计上可以采用一些操作性强的活动。

2. 扩大研究的人群和地域

本研究中，干预人群包括来自两个福利院的19位老年人，在干预过程中感受到不同的福利院养老文化对小组成员的积极性有一定影响。因此，为进一步验证研究结论，今后可以对不同年龄段、地域、文化背景的老年人进行干预，社工在干预过程中应更加弹性地运用技巧和策略。

3. 评估机制更加多元

在小组活动结束后，可以增加一些量性的评估工具来评估小组成员对干预的满意度。同时，老年人可能受传统思想观念影响，加上理解能力下降，忌讳谈及疾病，在今后需注意提问形式，结合多种评估机制来评估老年人的需求。

4. 完善项目实施手册

在本次研究中，社工将一整套的活动材料进行了详细的保存、记录，为后续研究活动的开展打下了良好的基础。在今后的干预活动中，建议完善干预手册，形成标准化的干预流程，以便对社工、康复科工作人员或其他工作人员进行培训，提高干预方案的可操作性。

5. 持续推广项目

两组小组实施结束后，本项目对小组成员进行量性评估和质性访谈。服务对象表示，他们喜欢“健脑操”，该项目帮助他们锻炼身体、舒缓情绪、结识朋友，并且从医生、护士的健康讲座中获得了大量的脑健康知识。因此，本项目具有良好的社会推广价值，今后可以推广到其他的福利院、社区。

6. 干预方案要更契合本土文化

为了避免文化冲突，国内学者在引入国外干预项目的过程中特别要注意文化调适，保留与原方案一致的还原性并增强原方案在新环境的适应性。[24]本研究在设计“健脑操”方案时，删除了原有项目中西方宗教元素，结合中国的传统文化，将太极元素融入进来，学习太极拳的动作要领(如保持眼神与手势动作一致、两人“推手”等)以及精神内涵(如阴阳观念、调身调心调息、不丢不顶等)，目的在于让服务对象放松身心，促进其健康行为，增强社会交往。在今后的干预研究中，干预方案文化调适的具体操作、作用机制、效果评估方面值得进一步探讨。

本研究采用的是认知行为理论，但该理论毕竟诞生于崇尚个人主义的西方国家，该理论中的自我范畴、情绪表达以及疾病观念等与我国有明显的文化差异。[25]认知行为治疗理论强调自我认知的梳理和反思，而国人害怕“没面子”常常回避、压抑和否认他们的感受，这使得在干预前期时，服务对象不愿意表达感受。在前期，社工可以通过向服务对象关系亲近的他人来获取更加全面的信息；在实施阶段，社工可以他人案例或者集体游戏为切入点来分享交流。如何结合我国的文化传统，将认知行为治疗理论与国人的心理状况相结合，仍是目前需要探讨的难题。