细胞角蛋白18与合并2型糖尿病的慢性丙型肝炎患者肝纤维化的相关性研究

周 建， 朱礼尧， 冯伟广， 刘兴祥， 陆卫平

江苏省淮安市第四人民医院 1.肝病科; 2.检验科，江苏 淮安 223002；3.江苏省淮安市第一人民医院内分泌科

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)相关的肝源性的胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的发生密切相关[1]，而高胰岛素血症和高血糖又可促进肝星状细胞的增生[2]和组织生长因子的过度表达[3]，从而促进肝纤维化的进展。WIECKOWSKA等[4]首次在对与IR密切相关的非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的研究中发现，NAFLD患者血清细胞角蛋白18(Cytokeratin 18, CK18)水平明显升高，且与肝纤维化程度呈正相关。本研究旨在探讨血清CK18水平与合并T2DM的CHC患者肝纤维化程度的相关性，为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集江苏省淮安市第四人民医院肝病科2012年1月至2015年8月住院及门诊110例CHC患者的临床资料进行回顾性分析，其中CHC合并T2DM者32例(CHC+T2DM组)，非合并T2DM的CHC者78例(CHC组)。CHC诊断符合2015年中华医学会推荐的《丙型肝炎防治指南》[5]，入选标准：(1)抗-HCV阳性>6个月，HCV RNA>1.0×103IU/ml；(2)排除其他嗜肝病毒(如甲、乙、丁及戊型等肝炎病毒)感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病及代谢性肝病等；(3)初治患者且无抗病毒治疗史。糖尿病诊断及分型标准参照中华医学会糖尿病分会2013年《中国2型糖尿病防治指南》的标准[6]：(1)空腹血糖>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖/随机血糖>11.1 mmol/L；(2)排除糖皮质激素、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等原因引起的高血糖。研究方案得到医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1 人体学指标检测：所有患者均详细询问是否有糖尿病家族史、测量身高、体质量、腰围等人体学指标，计算各组体质量指数(BMI)[BMI=体质量(kg)/身高(m)2]。

1.2.2 血清学指标检测：收集患者清晨空腹外周静脉血，离心后留取血清标本备检相关项目(离心半径17 cm,转速4000 r/min,离心3 min)。血常规采用全自动血细胞分析仪检测；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、空腹血糖、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用全自动生化分析仪测定；空腹胰岛素(FINS)水平采用放射免疫法测定，并以稳态模型法计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；CK18-M30采用ELISA法测定；HCV RNA采用实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测；HCV基因型采用PCR产物直接测序法测定。

1.2.3 无创肝纤维化的诊断方法：(1)瞬时弹性成像技术(transient elastography,TE)：采用TE，通过测量患者肝脏硬度值(LSM)来反映肝纤维化程度。参照WHO于2014年发布的《慢性丙型肝炎的诊治管理规范》[7]，将显著肝纤维化的LSM临界值定为7～8.5 Kpa，肝硬化的LSM临界值定为11～14 Kpa。由同一名专职医师进行测量，并出具统一的诊断报告。(2)APRI评分：APRI评分为AST和血小板(PLT)的比率指数，计算公式:[(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，ULN为正常值上限]，计算两组患者分值。若成人APRI评分>2分，预示已经发生肝硬化[8]。

1.2.4 脂肪肝诊断：采用腹部B超检查。具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝[9]：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝脏远场回声逐渐衰减；(3)肝内管道结构显示不清。由同一名专职医师进行检查，并出具统一的诊断报告。

2 结果

2.1两组患者人体学指标、脂代谢、肝功能、脂肪肝所占比例、HCVRNA载量及HCV基因型比较两组患者性别、年龄、糖尿病家族史所占的比例、腰围(WC)、BMI、脂代谢指标、肝功能、脂肪肝所占比例、HCV RNA载量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而CHC+T2DM组患者中HCV基因1b型所占比例明显高于CHC组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2两组患者血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30水平、APRI评分及LSM比较血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30、APRI评分及LSM比较，CHC+T2DM组显著高于CHC组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3CHC+T2DM组患者HOMA-IR、血清CK18-M30水平、APRI评分及LSM间相关性分析CHC+T2DM组患者HOMA-IR与APRI评分、LSM及血清CK18-M30水平均呈正相关(r=0.91、0.84、0.71，P=0.00，见图1)。血清CK18-M30水平与APRI评分及LSM也呈正相关(r=0.89、0.76，P=0.00，见图2)。

3 讨论

表1 两组患者人体学指标、脂代谢、肝功能所占比例、HCV RNA载量及HCV基因型比较Tab 1 Comparison of body composition, lipid metabolism, liver function, fatty liver HCV RNA load and HCV genotypes

表2 两组患者血清FINS、HOMA-IR、CK18-M30水平、APRI评分及LSM比较Tab 2 Comparison of serum FINS, HOMA-IR, CK18-M30 levels, APRI scores and LSM in two groups

图1 CHC+T2DM组患者HOMA-IR与APRI、LSM及CK18-M30相关性分析Fig 1 Correlation analysis between HOMA-IR and APRI, LSM and CK18-M30 in patients in CHC+T2DM group

图2 CHC+T2DM组患者CK18-M30与APRI、LSM相关性分析Fig 2 Correlation analysis between CK18-M30 and APRI, LSM of patients in CHC+T2DM group

CK18是肝细胞骨架中间丝蛋白的重要组成部分，其主要功能为保护肝细胞免受机械性和非机械性压力，以维持肝细胞的正常结构。当肝细胞凋亡程序启动后，CK18主要被半胱天冬酶-3分解成能够被M30抗体识别的片段，并被释放入血；而当肝细胞坏死或自噬时，CK18不被半胱天冬酶-3分解，而是以能够被M65抗体识别的完整片段释放入血。因此，通过ELISA法检测血清CK18分解片段的含量，可以预测肝细胞凋亡的程度[10-11]。有研究[12]表明，在慢性肝脏疾病病程中，肝细胞死亡的主要方式为凋亡。但PAPATHEODORIDIS等[13]在对CHC和NAFLD患者的研究中发现，肝脏发生炎症后，肝细胞凋亡指数升高，血清中CK18及其分解片段水平升高。表明在慢性肝炎患者中，肝细胞坏死和凋亡是并存的，炎症状态导致的促炎因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)增多，可促进肝细胞凋亡[14]。

CHC患者易致IR继而引发糖尿病，尤其是基因1b型感染者，这主要与HCV核心蛋白能使胰岛素受体底物-1(IRS-1)表达减少，继而下调PI3、Akt的活性，导致IRS-1 /PI3胰岛素信号传导通路受损有关[15-16]，本研究中合并T2DM的CHC患者中以基因1b型者居多，与相关研究一致。IR既可造成促炎因子，如TNF-α表达增加[17]，促进肝细胞凋亡，又可促进CHC患者肝脏纤维化进展[18]。上述PAPATHEODORIDIS等[13]研究中还发现，轻度肝损伤CHC患者血清CK18-M30水平升高并不明显。而本研究中，两组患者血清ALT、AST水平无明显差异，且均为轻度肝损伤，但CHC+T2DM组患者血清CK18-M30水平显著高于CHC组患者。经过进一步观察发现，CHC+T2DM组患者IR水平、LSM值及APRI评分均显著高于CHC组，而两组患者血清脂代谢指标及脂肪肝所占比例差异无统计学意义，提示血清CK18-M30水平与脂代谢和肝脏脂肪变无明显相关性，而可能与IR及肝纤维化程度密切相关。JAZWINSKI等[19]对267例CHC初治患者血清CK18水平与进展性肝纤维化、肝脂肪变的相关性研究后发现，CHC患者血清CK18水平与肝纤维化程度呈正相关，与肝脂肪变无相关性，与本研究结果基本一致。

然而，本研究在对CHC+T2DM组患者血清HOMA-IR、APRI评分、LSM及 CK18-M30水平相关性分析后发现，CHC合并T2DM患者HOMA-IR与APRI评分、LSM及血清CK18-M30水平均呈正相关；血清CK18-M30水平与APRI评分及LSM也呈正相关。提示CHC合并T2DM患者血清CK18-M30水平既可以反映肝纤维化程度，也可以反映机体IR水平。

本研究为探索性研究，尚有许多不足之处，主要在于：观察的病例偏少，难以确定血清CK18反映肝纤维化和IR程度的阈值，同时缺乏肝组织病理检查的对照研究，得出的结论可能不够准确。但综合目前相关研究，CK18-M30可能是评估肝脏纤维化程度一项良好的血清学指标。