探条扩张及支架置入联合胃底折叠术治疗小儿反流性食管狭窄的特点分析及效果评价

唐玉芬，何玉琦，盛剑秋

陆军总医院消化内科，北京 100700

儿童食管狭窄常见原因有先天性狭窄、闭锁术后吻合口狭窄、化学烧伤性灼伤、反流性食管炎等，可引起吞咽困难、呕吐、呛咳、食量减少等，从而引起营养不良、肺部感染、生长发育缓慢，严重时影响智力发育甚至死亡[1-2]。如何有效治愈小儿食管狭窄，已成为儿童外科及消化内镜医师共同面临的一个难题。截至目前并未见有大样本人群研究评价内镜下扩张治疗小儿反流性食管狭窄的有效性及安全性。为此我们回顾性分析陆军总医院消化内镜中心2009年4月至2016年8月采用内镜引导下扩张治疗的18例反流性食管狭窄患儿，分析其特点并对治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2009年4月至2016年8月在我院消化内镜中心治疗的18例小儿反流性食管狭窄患者，男16例，女2例，年龄(6.2±2.5岁)(1～9岁)。纳入标准：(1)反流性食管狭窄；(2)在我中心接受内镜治疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)先天性食管闭锁术后狭窄、化学性烧伤狭窄及恶性肿瘤导致的狭窄；(2)非治疗本身造成的疾病或者死亡；(3)失访患者(见表1)。

表1 反流性食管炎狭窄患儿的一般资料 Tab 1 General information of pediatric reflux esophageal stenosis

1.2方法和效果评价

1.2.1 方法：GIF-XQ260或GIF-XQ260P胃镜，Savary-Gilliard’sbougie扩张探条(COOK公司)。全套扩张器有5个型号，分别为5、7、9、11、12.8 mm。治疗前上消化道钡餐和内镜评估狭窄部位和长度。患儿在静脉全麻下(丙泊酚，1.5 mg/kg)进行内镜操作，上消化道钡餐和内镜评估狭窄部位和长度。多数患儿为严重狭窄，镜身无法通过，我们通常采用胃镜下经活检孔道插入导丝，缓慢通过狭窄环，固定并留置导丝退出胃镜，根据狭窄程度选择适当外径探条，循导丝缓慢推进探条扩张。每次留置30 s后，以狭窄部为中心，缓慢提拉。随后依次加大探条外径。将狭窄部位扩张到适当直径后，连同探条及导丝一同取出。再次胃镜观察狭窄处扩张后情况及有无穿孔发生。所有内镜操作均在无放射线条件下进行。扩张后留观6 h，观察有无发热、食管穿孔、肺部感染等并发症发生。如无并发症，扩张后6～8 h可进流食，次日即可办理出院。一般每间隔1～2周扩张1次，少数患儿扩张治疗1个月后吞咽困难症状会有明显改善。多数患儿扩张后症状改善不明显，易出现狭窄复发，需要进行多次扩张以改善症状。终止治疗的标准为停止扩张后症状明显缓解6个月以上，可进食固体食物。记录患者年龄、性别等一般情况；记录患者扩张次数，观察患者术前及术后Stooler分级，并根据吞咽症状改善程度判定疗效，同时计算总有效率，即(显效数+有效数)/总例数×100%。记录患者扩张次数，观察并发症的发生及疾病复发情况，并对单次扩张与多次扩张术患者的相关因素及并发症发生情况进行分析，随诊时间为6个月。

1.2.2 效果评价：对所有患者在扩张术后1周采用 Stooler 法对患者吞咽困难程度进行分级。0级：无症状，能进各种食物；1级：偶尔发生，能进饮食；2级：能进半流质饮食；3级：仅能进流质饮食；4级：不能进食，水也不能咽下。依据吞咽症状改善程度进行评定，显效：管腔直径>0.8 cm，Stooler分级降至1级，且随访3个月后症状不复发；有效：管腔直径0.5～0.8 cm，Stooler分级降至2级，随访3个月症状无加重；无效：管腔直径无增加，吞咽症状无改善或加重。

1.3统计学处理采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，治疗前后狭窄直径对比、临床症状改善较均采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。吞咽困难Stooler级别改善与食管狭窄宽度相关性分析，支架、胃底折叠术对扩张次数的影响及对吞咽困难改善的相关性分析采用Person相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本试验18例患者接受胃镜检查共计239次，人均接受胃镜检查(13.3±1.8)次，治愈率100%。所有患者均合并有食管裂孔疝(见图1)，齿状线距门齿长度为(25.6±2.8)cm；扩张前食管狭窄长度(1.8±1.2)cm(1～6 cm)；狭窄部位位于齿状线上方0～9 cm (均值2.62 cm；中位值2.0 cm)；扩张前食管狭窄平均直径0.33 cm，狭窄宽度中位值0.3 cm，最窄者狭窄宽度0.1 cm(见图2)。单纯扩张治疗无效，于狭窄直径扩至0.57 cm(0.5～0.6 cm)时，其中5例(27.8%,5/18)患者单独接受扩张治疗，9例(50.0%，9/18)患者接受胃底折叠术(见图3)，11例(61.1%，11/18)患者接受食管覆膜支架置入治疗，7例(38.9%，7/18)患者既接受胃底折叠术又接受食管支架置入术治疗，术后继续给予扩张治疗，扩张次数共计199次，人均接受扩张(11.1±1.6)次，有效率100%。治疗前后狭窄直径比较，差异有统计学意义(t=11.321，P<0.05)(见表2、图2、图4)。吞咽困难Stooler级别改善与食管狭窄直径相关，直径大者其吞咽困难改善更明显，疗效显著(t=14.577，P<0.05)(见表1)。其中显效15例(83.3%，15/18)，有效3例(3/18，16.7%)，总有效率为100%。症状改善与扩张次数相关，扩张次数越多，其吞咽困难症状改善越明显(P<0.01)；联合食管支架置入术对扩张次数的减少差异无统计学意义(P=0.832)，但对吞咽困难症状改善差异有统计学意义(P=0.004)；联合胃底折叠术可显著减少扩张次数(P=0.015)，对吞咽困难症状改善差异有统计学意义(P=0.005)。

表2 支架、胃底折叠术对扩张次数的影响及对吞咽困难改善的相关性分析Tab 2 Correlation analysis of sent and foundation surgery influenced dilation times and dysphagia improvement

图1反流性食管狭窄患者，胃底折叠术前，翻转镜身见食管裂孔疝的疝囊，如箭头所示；图2反流性食管狭窄患者，治疗前，食管狭窄直径约0.1cm,如箭头所示；图3反流性食管狭窄患者，胃底折叠术后，翻转镜身所见，疝囊消失，如箭头所示；图4反流性食管狭窄患者，食管狭窄处经探条扩张治疗后，原狭窄处直径增宽至约1.0cm，如箭头所示

Fig1Herniationsacofhiatalherniainpatientswithrefluxesophagealstricturebeforegastricfundusfolding,asshownbyarrowhead；Fig2Inpatientswithrefluxesophagealstricture,thediameterofesophagealstricturewasabout0.1cmbeforetreatment,asshownbyarrow;Fig3Inpatientswithrefluxesophagealstenosis,theherniationsacdisappearedafterfundusfolding,andtheherniationsacdisappeared,asshownbythearrow;Fig4Thediameteroftheoriginalnarrowareawidenedtoabout1.0cm,asshownbythearrow

3 讨论

反流性食管狭窄患者多为胃内容物反流，持续刺激食管壁，初期患者无自觉症状，由于婴幼儿语言表达能力限制，早期症状不易发现，出现吞咽困难、呕吐等症状时，狭窄已经形成。反流性狭窄患者常并发食管裂孔疝，导致贲门关闭不全，胃底折叠术是治疗儿童胃食管反流病疗效肯定且并发症少的好方法[2]。内镜下扩张术可暂时缓解因狭窄所致的吞咽困难，但难以彻底控制狭窄，狭窄经扩张后还会增加反流的机会，胃内容物反流刺激进一步加重狭窄，甚至会增加狭窄长度，因此，需行胃底折叠术去除病因后继续进行扩张治疗。

然而，患者接受胃底折叠术后可能加重吞咽困难症状[2]，因此，患者接受胃底折叠术后继续接受食管扩张治疗，既可改善吞咽困难症状，又不会增加反流症状及再次反流性狭窄的风险[3]。PEARSON等[4]报道，94%的反流性狭窄患儿需要行胃底折叠术和多次食管扩张治疗。本试验中27.8%的患者单纯接受扩张治疗，50.0%的反流性狭窄患者接受胃底折叠术，术后贲门功能虽明显改善，但仍存在食管狭窄，继续扩张至狭窄症状完全缓解，61.1%的患者接受食管覆膜支架置入术，其中有38.9%的患者既接受覆膜支架置入术又接受胃底折叠术。食管覆膜支架除了持续均匀扩张狭窄部位外，其单向活瓣还具有防反流作用[4-5]，部分患者接受食管支架置入术后症状改善，随访接近1年，所有患儿可经口进软食。因随访时间尚短，远期疗效还需进一步观察。

食管扩张常见并发症有局部缺血、出血、吸入性肺炎、穿孔等，其中以穿孔最为严重，致死率10%～46%；食管支架置入术是一种经济、快速、痛苦小、安全有效的治疗食管狭窄的方法[5-11]，但也存在一定的并发症，包括胸痛、出血、穿孔、支架移位、组织增生、再狭窄等[8]。本研究灵活采用探条扩张、内镜下支架置入术，两种方法相辅相成，严格把握手术指征，并恰当时机选择胃底折叠术，既提高了扩张效果，又降低了扩张并发症风险。本试验中18例患者，有9例(50.0%)患者接受胃底折叠术，其中有1例因家属拒绝手术，未接受胃底折叠手术，其他8例患者中有4例接受全覆膜防反流支架置入术，其他4例未接受手术治疗。影响扩张疗效的因素主要包括扩张次数、间隔时间长短、胃底折叠手术成功与否、防反流支架置入情况及患者依从性等。本研究总有效率达100%，且均未出现并发症。

总之，内镜下食管扩张治疗小儿良性食管狭窄具有较高的有效性，狭窄直径是影响吞咽困难的关键因素，治疗后食管狭窄处直径大者其吞咽困难改善更明显。扩张次数与吞咽困难改善级别具有相关性，扩张次数越多，症状改善越明显；联合支架置入术吞咽困难症状改善差异有统计学意义；联合胃底折叠术可提高探条扩张效果。在2～4年的随访时间里，所有患儿经治疗后吞咽困难症状均得到明显改善，未出现并发症，但其长期疗效及安全性需要大样本的临床研究进一步证实。