益气固表丸对COPD稳定期患者Th17/Treg平衡的影响

金 晶， 王 晶， 姚梓平， 李风森

(新疆医科大学1中医学院， 乌鲁木齐 830011； 2第一附属医院中医内科， 乌鲁木齐 830054；3新疆维吾尔自治区呼吸病研究重点实验室， 乌鲁木齐 830000)

伴随全球人口老龄化及环境污染等因素，慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)逐渐成为全球范围内重要的致残致死原因[1]。其发病机制与细胞免疫紊乱有关，患者体内CD8 T淋巴细胞增多，CD4、CD25 T淋巴细胞显著减少，造成患者抵抗力下降，导致气道高反应状态[2-3]。中医药丰富的组成成分对COPD慢性炎症状态的免疫调节作用，显示出较大的潜力和广阔的应用前景[4-6]。益气固表丸(制剂号：ZJ20130098，国家发明专利申请号：201410536529.5)[7]，由党参、炒白术、茯苓、陈皮、法半夏、生薏苡仁、浮小麦、紫苏子、蜜款冬花、黄芩、伊贝母、蜜枇杷叶、防风共13味中药组方而成。在前期临床研究中发现，益气固表丸能够有效延长COPD患者稳定期时间，减少急性发作次数，提高患者生活质量[8]。本研究观察COPD稳定期患者用药前后Th17细胞、Treg细胞比值的变化，以探讨益气固表丸治疗COPD分子机制，为COPD 的中医药辅助治疗有效性提供依据。

1 资料和方法

1.1研究对象选取2017年6-12月新疆医科大学附属中医医院慢阻肺随访门诊的COPD稳定期患者，经新疆医科大学附属中医医院伦理委员会审核批准(审批号：20170214-116)，纳入者均签署知情同意。

1.2纳入标准患者年龄45～80岁；参照Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2013版慢性阻塞性肺病诊断标准[9]，具有呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰及有危险因素暴露史的患者进行肺功能检查，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%，可确定存在持续性气流受限；参照《中医虚证辨证参考标准》制定COPD肺脾气虚证的诊断标准。主证为咳嗽、咯痰、气短、喘息等；次证为食少腹胀、汗出较多伴有乏力便溏；舌体胖大，苔白腻，脉沉细。

1.3排除标准合并气胸、胸腔积液、肺癌、活动性肺结核等其他严重肺部疾病的患者；合并有严重心脑血管、肝肾和造血系统等原发性疾病患者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；合并肿瘤患者；先天或后天性免疫缺陷者。

1.4研究方法

1.4.1 治疗方案 按照随机双盲对照原则，分为西医基础治疗组和益气固表丸干预组，益气固表丸干预组采用西医基础治疗+益气固表丸治疗；基础治疗组采用西医基础治疗+安慰剂治疗，每4周随访1次，治疗共计12 w，随访3次，各治疗组用药前、后进行肺功能测定及外周血标本采集及比较。试验计划纳入肺脾气虚证COPD稳定期患者160例，实际纳入157例，12 w后，共脱落32例，脱落率为20.38%，共完成125例，其中男性77例，占61.6%，女性48例，占38.4%。揭盲后发现完成的患者中益气固表丸组59例，安慰剂组66例，益气固表丸组患者平均年龄(69.17±7.86)岁，安慰剂组患者平均年龄(68.39±8.51)岁，2组患者在性别分布、年龄、体质量、身高基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组治疗方案患者基线资料及可比性

1.4.2 试验药物及仪器 益气固表丸由新疆制药厂生产和提供(规格：0.19 g/粒。生产批号：20170431)，用法：每次10粒，每日3次，温水送服。购自新疆医科大学附属中医院中心药房。 安慰剂(益气固表丸模拟剂)由新疆制药厂生产和提供(0.19 g/粒)。服法：每次10粒，每日3次，温水送服。模拟剂的外观、内容物颜色与益气固表丸相似。Treg抗体：CD4(美国 BD公司，批号：555346)，CD25(美国 BD公司，批号：555434)，CD127(美国 BD公司，批号：557938)，Th17抗体：CD4(美国 BD公司，批号：555346)，CD183(美国 BD公司，批号：550967)，CD196(美国 BD公司，批号：559562)。人IL-10、IL-17a ELISA 试剂盒(武汉基因美生物科技有限公司，批号：96T/48TCY40067、96T/48TCY40062)；肺功能仪(Chestgraph HI-101，日本)，Multiskan Spectrum全波长酶标仪(德国 Thermo Fisher公司)，流式细胞仪(guava easy Cyte8HT，MILLIPORE公司，中国)。

2 结果

2.12组患者治疗前后肺功能比较益气固表丸组FEV1/FVC%和FEV1%指标升高，差异有统计学意义(P<0.05)，余指标无统计学意义；安慰剂组功能均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组COPD患者治疗前后肺功能指标的比较[M(Q1-Q3)]

2.22组患者外周血IL-17a、IL-10水平比较益气固表丸组IL-17a水平未见变化，差异无统计学意义(P>0.05)，IL-10水平升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，安慰剂组用药后IL-17a和IL-10水平未见变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组COPD患者外周血IL-17a、IL-10 ELISA

2.32组COPD患者外周血T细胞亚群流式检测分析益气固表丸组Th17%降低，Treg%升高，Th17/Treg水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)，安慰剂组用药后Th17%、Treg%和Th17/Treg水平均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4及图1、2。

表4 2组COPD患者外周血Th17/Treg的比较[M(Q1-Q3)]

3 讨论

辅助性T细胞17(T helper 17 cells，Th17)和调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)失衡造成的免疫应答反应过度或免疫抑制作用过强是COPD免疫学发病机制中的重要原因[10-11]，Th17通过IL-17a介导免疫应答，作用于气道，促使中性粒细胞聚集、活化、分泌多种炎性因子，引起气道反应性增高、肺组织弹性改变和气道重塑[12]；Treg介导免疫抑制，通过释放IL-10和TGF-β发挥抑制T细胞及抗原呈递细胞的功能，降低炎性细胞因子的产生及抗体分泌而发挥抗炎效应[13]，因此，调节Th17/Treg平衡已成为中医药研究炎症性疾病治疗标靶的热点[14]。

图1 益气固表丸对COPD患者外周血Th17水平流式图改变

(A)为益气固表丸用药前，(B)为益气固表丸用药后；(C)为安慰剂用药前，(D)为安慰剂用药后。益气固表丸组用药后Th17%降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；安慰剂组用药后Th17%未见变化，差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 益气固表丸对COPD患者外周血Treg水平流式图改变

(A)为益气固表丸用药前，(B)为益气固表丸用药后；(C)为安慰剂用药前，(D)为安慰剂用药后。益气固表丸组用药后Treg%升高，差异有统计学意义(P<0.05)；安慰剂组用药后Treg%未见变化，差异无统计学意义(P>0.05)。

明·李中梓《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，病位“本”在脾，“标”在肺，因脾失健运，运化无权，而致肺失宣降，上焦水道通降失常，水液停聚于肺，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。大凡治痰利药多伤胃气，需赖脾胃之气输布药力，脾胃虚弱，百药难施效，治病之本在于健脾益肺，使脾气健旺，水精四布，肺无痰贮，则“邪不可干”[15]。脾土与肺金的生克关系与Th17/Treg的动态平衡在微观层面有异曲同工之妙，“肺气上逆”而出现咳喘痰多的炎症反应与Th17高表达的促炎作用，“脾为湿困”而出现体虚易感，汗出乏力，四肢困重等全身症状与Treg表达下降，不能抑制炎性反应为局部而导致炎症向全身组织扩散，在细胞生物学角度观点一致。

本次研究发现，益气固表丸作为“健脾益肺(培土生金)”治法的临床体现，使Th17表达下降，升高Treg水平及IL-10表达，但对IL-17a水平影响不明显，考虑稳定期COPD患者长期处于慢性炎症稳态，对IL-17a的影响效应不足，可在今后的研究中适当延长观察周期或增加样本例数，在使用安慰剂对照的COPD患者肺功能及Th17/Treg未见明显变化，同时，治疗后益气固表丸组患者肺功能FEV1/FVC%和FEV1%指标升高，提示益气固表丸能够联合西医基础治疗情况下有效改善患者的通气功能，进一步证实益气固表丸通过健脾益气、宣肺止咳的作用，对COPD稳定期患者外周血中T细胞亚群具有良性调节作用，能够有效改善COPD患者外周血Th17/Treg失衡，能够在稳定期状态下配合西医基础治疗改善COPD患者的免疫状态。