引导骨再生膜技术对种植体成骨生长及骨性结合影响的临床研究*

李晖宇 任延秀 邹 红 赵 睿 刘梦娜 周文霞

口腔修复用人工装置恢复各种缺失牙及其辅助组织和颌面部各种缺损并保持其相应的生理功能的一门临床医学科学，而种植牙具有美观、舒适及功能性强的特点，种植牙是目前修复缺牙的首选方式[1]。种植牙的要点是需要在种植体和骨组织之间形成良好的骨结合，但牙齿缺失后牙周的牙槽骨会被吸收，常形成很窄的骨嵴，骨结合不良使得种植体难以稳定，降低种植成功率，所以牙槽骨骨量不足成为制约种植牙修复的难题[2-4]。引导骨再生膜技术可以通过植入骨粉和覆盖胶原膜，具有骨增量和保证种植体在口腔内初期稳定性的作用，而成骨生长及骨结合则直接影响种植牙的长期成功率[5-7]。本研究则就引导骨再生膜技术对与成骨生长及骨结合的影响进行探讨，为临床骨量不足的种植提供临床治疗方案及治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数表法选取2013年1月至2015年3月重庆三峡中心医院口腔分院口腔科门诊收治的60例上颌前牙区单牙缺如的患者，其中男性34例、女性26例，年龄20～55岁，平均(31.14±9.87)岁。所有患者均无种植禁忌证，缺牙区牙槽嵴高度＞10 mm、牙槽嵴骨宽度为3.5～5 mm、骨质良好。根据不同手术方法(知情自愿)，将应用常规骨劈开骨挤压术的患者纳入对照组(23例)，应用常规骨劈开骨挤压术联合引导骨再生膜技术的患者纳入观察组(37例)进行种植修复。两组患者的年龄、性别比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①上颌前牙区单牙缺如；②年龄20～55岁；③缺牙区牙槽嵴高度＞10 mm；④牙槽嵴骨宽度为3.5～5 mm。

(2)排除标准:①有种植禁忌症证的患者；②骨质疏松的患者；③依从性差，难以定期回访的患者。

1.3 手术材料

种植机(瑞士彼岸公司)；游标卡尺(日本三丰公司)；种植体[韩国OSSTEM(奥齿泰)]，人工骨粉(即羟基磷灰石生物陶瓷，北京市意华建科商贸有限责任公司，商品名:天博)，胶原膜(即口腔修复膜，烟台正海生物技术有限公司，商品名:海奥)。

1.4 手术方法

(1)对照组。行骨劈开骨挤压术，常规检查及清洁口腔后，局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶偏腭侧做横向切口，翻开粘骨膜瓣，以微型电锯片沿牙槽嵴顶中间、距离邻牙牙根2 mm外、牙槽嵴明显增厚区域，切透唇侧骨皮质，以薄型劈骨凿子沿切口轻轻敲击、凿入，逐渐分离唇侧骨板与腭侧骨板，沿牙槽嵴顶劈开，凿至种植体所需要的深度，退出薄型劈骨凿时于腭侧轻轻撬动，在底部形成青枝骨折、唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣。应用直柄骨挤压器预备种植窝，应用骨锤轻轻敲击，使唇腭侧骨板水平位移，逐渐增大直径，扩大洞形至理想的直径及深度，植入种植体，修复锐利的骨突及骨缘，收集所有碎骨填充种植体周围，唇侧的骨皮质瓣塑形复位，无张力严密缝合伤口。

(2)观察组。在对照组的骨劈开骨挤压术基础上，联合引导骨再生膜技术。取适量人工骨粉植入种植体暴露区，压实使唇侧骨壁平整，然后修剪胶原膜覆盖在缺损区的表面，分离粘骨膜、松解周围软组织，在黏膜无张力下软组织复位，严密缝合伤口。

(3)两组患者均不戴局部义齿，于术后7～10 d复诊、拆线，6个月后行二期手术，修整牙龈形态，二期术后4周取模，完成永久修复，修复后3个月、6个月、12个月及24个月复查。

1.5 种植成功率评价及标准

(1)术后24个月复查评价。所有患者均于二期术后24个月复查评价种植体成功率，种植体成功标准参照Albrektsson-Zarb标准:种植体无松动、X射线片显示种植体周围无透射区、种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收＜0.2 mm/年、种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤[8]。所有评估指标由2名主治医生评价，测量3次，取平均值。

(2)成骨生长效果的评价。术后24个月运用成骨厚度及成骨率评价成骨生长效果:①成骨厚度采用骨面直接测量法，术前、术后及术后24个月使用游标卡尺测量牙槽骨厚度，计算方法为:手术增加的厚度=术后牙槽骨厚度-术前牙槽骨厚度；②术后24个月测量牙槽骨厚度，计算术后24个月的成骨厚度=术后24个月种植体牙槽骨厚度-术前牙槽骨厚度；③计算术后24个月成骨率(%)=术后24个月成骨厚度÷手术增加的厚度×100%。

(3)骨性结合的评价。术后24个月运用种植体与周围骨床的结合、种植床的骨密度评价骨性结合程度，种植体与周围骨床的结合情况根据X射线片评价，分为4类:①A类，结合良好，种植体与骨组织之间无阴影；②B类，结合较好，仅有范围局限的少许阴影，无暗带；③C类，结合较差，有1 mm以内暗带；④D类，无结合，有1 mm以上暗带[9]。评价种植床的骨密度改变情况，采用双能X射线骨密度仪测量治疗前后的骨密度情况。

1.6 统计学方法

所有数据输入计算机，应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用(±s)表示，两组之间比较采用t检验。计数资料以百分比(%)表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组术后24个月成骨生长效果的比较(±s)

表1 两组术后24个月成骨生长效果的比较(±s)

术后24个月牙槽骨厚度(mm) 成骨厚度(mm)对照组 23 4.39±0.75 5.47±0.93 1.19±0.38观察组 37 4.41±0.86 6.89±0.71 2.33±0.52 t值 0.574 5.913 12.690 P值 0.408 0.036 0.000组别 例数 术前牙槽骨厚度(mm)

2 结果

2.1 术后24个月种植体成功率及成骨率

术后24个月对照组与观察组的种植体成功率均为100%；观察组成骨率为90%，对照组为86.12%，两组比较差异有统计学意义(x2=6.041，P＜0.05)。

2.2 术后24个月成骨生长效果情况

两组术前牙槽骨厚度差异无统计学意义(t=0.574，P＞0.05)。术后24个月牙槽骨厚度及成骨厚度观察组大于对照组，差异有统计学意义(t=5.913，t=12.690；P＜0.05)，见表1。

2.3 术后24个月骨性结合情况

术后24个月，种植床的骨密度观察组为(2.24±0.85)g/cm2优于对照组的(1.81±0.49)g/cm2，其差异有统计学意义(t=5.913，P＜0.05)。种植体与周围骨床的结合D类均为0例，A类、B类及C类比较差异无统计学意义(x2=0.311，x2=1.014，x2=0.458；P＞0.05)，见表2。

表2 两组术后24个月骨性结合的比较[例(%)]

3 讨论

种植术区的骨质、骨量是种植手术成败的关键因素之一，临床上常常因为患者缺牙区骨量不足而使得种植医生及患者对种植牙束手无策，而增量技术的应用，使得种植手术的适应证不断扩大，常见的骨增量技术包括骨劈开术、骨挤压术、引导骨再生膜技术、牵张成骨术、上颌窦提升术及骨移植术等[10]。不同的骨增量技术有各自的作用和优缺点，这些技术既可单独也可联合使用，且均不同程度地增加了种植手术的成功率[11]。而口腔种植体骨界面良好的骨结合不仅是种植牙最初修复成功的前提、是直接影响口腔种植术近期和远期效果的因素，也是种植牙美学及功能实现的基础[12]。不同的骨增量技术对成骨生长及骨性结合的影响有所差异，引导骨再生膜技术作为增加骨量的有效手段，目前已广泛应用于种植修复[13]。然而，引导骨再生膜技术对成骨生长及骨性结合影响的报道较少，仍需临床数据加以验证。

本研究对60例骨量不足的上颌前牙单牙缺失的患者分别应用骨劈开骨挤压术及骨劈开骨挤压术联合引导骨再生膜技术进行种植修复发现，术后24个月两组所有病例均符合Albrektsson-Zarb标准，种植体无松动、X射线片显示种植体周围无透射区、种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收＜0.2 mm/年、种植体无持续性或不可逆的症状，两组的种植成功率均为100%，表明在骨量不足的上颌前牙单牙缺失时，不管应用骨劈开骨挤压术，还是应用骨劈开挤压术联合引导骨再生膜技术均有利于初期的稳定性及种植成功率。而成骨生长及骨结合情况在术后24个月成骨生长效果情况的观察中发现，虽然两组术前牙槽骨厚度差异无统计学意义，但术后24个月牙槽骨厚度差异有统计学意义，术后24个月的成骨厚度及成骨率的差异均有统计学意义，观察组的成骨厚度及成骨率大于对照组。术后24个月，虽然两组均无骨结合，无1 mm以上暗带(D类)的情况发生，种植体与周围骨床的结合在A类、B类和C类中的差异均无统计学意义，但两组种植床的骨密度差异有统计学意义，观察组的种植床骨密度大于对照组，所以在成骨生长及骨结合方面，联合引导骨再生膜技术优于单纯应用骨劈开骨挤压术。骨劈开骨挤压术先利用骨劈开术，将牙槽嵴从中间劈开，形成完整的颊、舌侧皮质骨板[14]；应用骨挤压术，即通过逐级骨挤压，可提高牙槽骨的骨密度，最后将种植体植入[11，15]。

本研究中是把修复锐利的骨突及骨缘后，最后收集术中所有碎骨填充种植体周围，使得种植体周围有一定自体牙槽骨支持和相对良好的初期稳定性。引导骨再生膜技术又称生物膜隔离技术，是基于骨修复过程中成骨细胞与成纤维细胞存在的竞争抑制现象，利用生物膜保证骨原细胞由骨床长入，经过细胞分裂、分化及成熟，完成骨缺损的修复[16]。而骨劈开骨挤压术联合引导骨再生膜技术是在种植体植入后根据骨缺损的大小植入人工骨粉，然后覆盖生物材料制成的生物膜，在牙龈软组织与骨缺损之间竖起一道生物屏障，用以阻止软组织中的细胞长入骨缺损区，确保无软组织的相关细胞干扰成骨过程，实现缺损区完全的骨修复[17]。胶原膜可以诱导骨损伤区的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用，因此与单纯应用骨劈开骨挤压术相比，联合应用引导骨再生膜技术更能有效的促进成骨生长及骨性结合[18-19]。

引导骨再生膜技术能更好的促进成骨生长及骨性结合，有利于保持种植牙长期的稳定性及良好功能，但由于本研究的复查时间为24个月，其长期效果仍需进一步开展多中心大样本前瞻性随机临床试验，以便为种植牙手术方案的制定提供依据，进一步规范和标准种植牙方案。