4级分级标准在急诊分诊工作中的应用研究

潘艳玲 黄永义 黄丽军

急诊分诊是指急诊医生或护士对患者的病情做出简短的临床评价，依据患者病情的轻重缓急安排优先诊疗次序[1]。快速、准确的分诊是确保患者救治成功的第一步[2]。分诊标准是根据患者病情的严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，保证有章可循、有据可依[3]。目前，欧美国家大部分急诊科已建立了各具特色的分诊标准，其中改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS)标准由英国医疗机构于20世纪90年代首次提出，其包括体温、心率、呼吸、收缩压、意识评估5项指标。MEWS操作便捷，能及时发现大量急诊患者中的危重病和潜在危重症患者，其临床分诊准确率在不同地区得到了广泛的验证，目前国内已有多家医院采用MEWS评分系统进行分级判断[4]。我国国家卫生和计划生育委员会于2012年9月发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》，规定了4级分诊框架，建议对急诊患者分区诊治，其目的是使分诊护士在最短时间内依据患者病情轻重程度进行快速分诊，对患者进行合理分流。然而该流程缺乏相应的实施细则，可操作性较低[5]，分诊准确率也缺乏临床证实，故该分级标准目前并未普及。本研究旨在探讨4级分级标准的分诊准确率及分诊时间，并与MEWS进行对照研究，了解其对急诊患者病情评估效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样的方法，选取2016年6月1日-2016年7月1日在本院急诊科就诊的患者为研究对象。本研究医院伦理委员会批准。纳入标准：因本次症状初次至本院急诊科就诊，年龄≥14岁。排除标准：不配合分诊安排的患者；分诊资料不完整的患者；来急诊科取药、仅做注射药物、化验检查的患者。共收集于本院急诊科就诊的1 252例患者。患者年龄14～88岁，平均年龄(43.7±19.4)岁；男787例(62.86%)，女465例(37.14%)。

1.2 方法

1.2.1 分诊标准

本研究的分级标准为我院急诊科参照《医院急诊科规范化流程》结合我院急诊科的实际情况制定的4级分级标准，即依据患者病情的严重程度分为I级(急危患者)、II级(急重患者)、III级(急症患者)、IV级(亚急症患者)。将患者诊治区分为红、黄、绿3个区域，I级、II级患者送入红区复苏抢救，III级、IV级患者分别在黄、绿区就诊。各级别的特征及响应时间见表1。以MEWS为对照标准， MEWS标准的指标和权重评分见表2[6]，根据MEWS标准将患者分为Ⅰ～Ⅴ级，≥12分为Ⅰ级(急危患者)，9～11分为Ⅱ级(急重患者)，5～8分为Ⅲ级(急症患者)，2～4分为Ⅳ级(亚急症患者)，≤1分为Ⅴ级(非急诊患者)，为方便本研究比较，将MEWS的Ⅳ级和Ⅴ级合并，即MEWS≤4分为Ⅳ级(亚急症患者)。

1.2.2 分诊人员选择及培训

本研究选择在我院急诊科承担分诊工作2年以上且有本科以上学历的护理人员作为分诊护士。对分诊护士进行4级分级标准及MEWS评分分级标准培训，培训结束后进行相关理论及模拟分诊考核，随机选择考核合格的2名分诊护士纳入本次研究。

表1 急诊科病情4级分级标准

注：1 kPa=7.5 mmHg

表2 MEWS评分标准

1.2.3 接诊分诊流程

患者到达急诊科后由护理人员及时给予接诊，由纳入研究的2名分诊护士独立分别按照4级分级标准及MEWS评分分级标准对来诊患者进行手工分诊，并做好评估等级详细记录，分诊时间由专人计时，并记录。分诊护士评估完成后，由我科当班急诊科医生根据患者病情进行最终评估分诊并进入下一诊治流程，对最终分诊及诊治过程进行详细记录，并确认患者实际病情的严重程度，将患者分为濒危、危重、急症、非急症4个等级，将濒危、危重患者立即送入抢救区(红区)，急症、非急症患者安排到黄区和绿区。纳入研究的2名分诊护士对患者实际病情的最终评估分级及对方的评估情况均不知情。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 分诊护士间信度

选取2名分诊护士同时对50例急诊就诊患者按4级分级标准进行盲法独立分诊，结果显示2名护士分诊的一致率为0.86，进一步Kappa分析显示Kappa值(κ)=0.78。见表3。

2.2 2种分诊标准的分诊时间比较

使用4级分级标准对患者进行分诊所用时间为(3.1±0.5)min，使用MEWS评分分级标准对患者进行分诊所用时间为(3.9±0.7)min，2种分诊标准的分诊时间比较，差异有统计学意义(t=6.341，P=0.018)。

表3 4级分级标准在分诊者间的信度 (n=50)

★表示护士A和护士B分诊结果一致的病例数

2.3 2种分诊标准的分诊准确率比较

2种分诊标准的分诊结果比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 2种分诊标准分诊结果比较 (例)

注：Z=-0.220,P=0.826

3 讨论

随着人们生活水平的提高及生活节奏的加快，人们对急诊资源的要求越来越高，急诊拥挤现象日趋严重。急诊患者病情复杂多变、在抢救室停留时间短、疾病隐匿性强，特殊危重病例有时不能及时被发现和重视[7]。但有资料统计表明，来急诊就诊的患者中仅有20%的患者属于真正意义上的急诊患者，而80%的患者则为“非急诊患者”[8]。大量非急诊患者占据急诊空间，占用急诊资源，从而使真正需要紧急救治的患者被耽搁。急诊分诊工作的主要目的是及时识别真正需要紧急救治的患者并及时处理，急诊分级分诊标准的提出为分诊护士临床操作提供了简便、科学、可量化标准的同时，也确保了急诊医疗服务的质量和安全[3]。

3.1 4级分级分诊标准在分诊者间信度较好

信度是指使用某研究工具重复测量某一组研究对象所获得结果的一致性程度，反映测量工具的稳定性；评定者间信度是指不同评定者使用相同工具，同时测量相同对象时，评定者所得结果的一致性程度，一致程度越高，则该测量工具等同性越好，信度越高[9]。本研究选取2名分诊护士采用模拟分诊场景同时对患者进行盲法独立分诊，结果显示2名护士分诊的一致率为0.86，进一步Kappa分析显示Kappa值(κ)=0.78。表明不同的分诊护士在使用4级分级分诊标准对同1例患者分诊时，分诊结果是高度一致的，说明4级分级分诊标准在分诊者间有较良好的信度。

3.2 4级分级标准分诊用时较短

分诊用时是评价某分级分诊标准能否广泛推广应用的重要指标之一。本研究显示，应用4级分级分诊标准的分诊用时短于应用MEWS分诊标准对患者进行分级所用时间(t=6.341，P=0.018)。原因可能是4级分级分诊标准对病情的描述更直观，分诊护士可直接在患者病情分级上打勾，简便易操作。可见，4级分级分诊标准较MEWS评分分级分诊标准更适用于我国急诊就诊量大、拥挤程度高的急诊部门。

3.3 2种分诊标准分诊结果无统计学差异

本研究显示，使用4级分级标准分诊与使用MEWS分诊标准同时进行分诊比较，分诊结果差异无统计学意义。可见4级分级标准应用于急诊分诊安全可靠。2种分诊方法与最终急诊科医生分诊依然存在差异，可能是由于急危重症患者多具有起病急、疾病谱广和临床症状不典型等特点[10-12]，影响分诊准确度的因素是多方面的，如疾病的特点、分诊护士素质、医患分诊配合度等，其中疾病因素占60.74%[13-14]，包括疾病不典型的症状和体征，如某患者因牙痛来急诊就诊，但心电图检查提示急性前壁心肌梗死；或相同症状的不同疾病，如以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒酷似急腹症或胃肠炎[15]。分诊护士如不进行仔细的病史询问，对疾病没有充分的认识，很难在短时间内准确判断的病因，必然会导致分诊错误。由此可见，规范分诊标准可在绝大多数情况下帮助分诊护士进行准确分诊，急诊分诊护士均应熟练掌握，同时还应加强对急诊分诊护士的专业化培训以提高分诊准确率。此外，急诊分诊护士还应加强学习护理心理学，以适应各层次服务对象的需求；加强护患沟通和协调能力的培养、改善服务态度等措施也对提高门诊分诊准确率、减少护患纠纷有重要意义[16]。

综上所述，《医院急诊科规范化流程》推荐的4级分级分诊标准在分诊者间信度较好，分诊时间较短，分诊结果与MEWS分诊标准基本一致，适合在我国急诊部门推广应用。