社会医疗保险支付方式的经济学研究

赵洪

摘要：首先阐述了社会医疗保险费用支付的内涵，接着笔者针对社会医疗保险支付方式的经济学进行了深入探讨，并结合自身多年经验提出了自己的一些看法，旨在可以和相关人士互相学习交流，供以借鉴。

关键词：医疗保险；支付方式；经济学

中图分类号：TH137.5 文献标识码：A

随着我国国民经济水平的提高，社会医疗保险费用的支出也在大幅度提高，这就在某种程度上对社会医疗保险的顺利运作提出了诸多的要求。尤其针对社会医疗保险费用支付方式来说，其是直接影响社会医疗保险费用支出的主要因素，同时也是医疗保险流程中包含相关利益的重要环节，对医疗保险的具体状况带来深远的影响。

1 阐述社会医疗保险费用支付的含义

针对社会医疗保险基金的支付来说，实质上是被保险者在得到相关服务以后，通过被保险人自己抑或是相关机构向服务提供方支付一定比例的费用，这样做是对被保险人所使用的资源做好经济补偿工作，简称为费用支付。就用于费用支付的手段和渠道，我们叫作费用支付形式。

2 试析社会医疗保险支付方式的经济学

本文主要对以下几种社会医疗保险支付方式的经济学进行分析：第一种是按服务项目付费；第二种是按人头付费；第三种是按总额预算制度付费；第四种是定额付费。

2.1 按服务项目付费

对于按服务项目付费来说，其属于最为传统的支付形式，同时也是使用次数最为频繁的支付形式，实质上是医疗保险机构结合已经同意合作的医疗机构或者是医生，在指定的时间内向保险机构递交相应的服务记录，并结合每一个服务项目（例如治疗、化验）等向相关服务人员支付具体的费用。笔者结合自身经验对该支付形式进行探讨，并用横轴X代表医疗服务项目，用纵轴Y代表按服务项目收取的费用。站在医疗服务机构的立场来讲，其属于服务的提供者，因此一定要具备满足相关医疗要求的设备以及服务场所，同时还要将固定成本线用A表示。该机构主要的作用是向被保险者提供相应的服务，并将变动成本线用C表示（例如押品、针剂等所花费的成本），它会根据项目的提高而发生相应的变化。这个时候笔者还需要将医疗保险机构根据服务项目向医疗服务机构支付费用产生的收入线用B表示。如果医疗服务项目在XO这一点的情况下，那么其收入和成本之间处于相同的状态，这个时候医院的利润为0；如果当服务项目大于XO的情况时，那么会随着服务项目的增加也促使其收入也会大幅度的提高，进而呈现出增长的状态。由此可见，该支付形式的优势在于操作起来较为简单，同时也不会花费较多的管理费用；其不足之处医院服务机构没有对医疗费用予以高度重视，这样就会在很大程度上致使该机构提供不需要的项目服务，会对医院控制费用带来不利影响。

2.2 按人头付费

对于人头付费这种支付形式来说，其实质上是经过相关机构结合医院抑或是医生服务的被保险者人数，在一定的时间内向医院抑或是医生支付相应的费用。在整个流程中，医方主要担负起合同规定的服务内容，同时也不会收取其他任何费用。我们可以用横轴X代表医疗服务机构的服务量，用纵轴Y代表按人头数收取的费用，同时将固定成本用A表示，将变动成本用C表示。假设相关人员依据人头数收取的费用使用YO表示，医疗服务控制往往在YO点之内，那么这个时候就表示该机构能够获得丰厚的经济效益，盈利用Ml表示。假如该机构在此基础上不断增加了服务人数，那么就会促使收取的费用上升到Yl，这个时候当服务量控制在Xl以内的情况时，该机构盈利会在此Ml的基础上有所提高提高量用Ml表示。实际上是在医疗服务成本的范围内，因为人头数量的不断提高，该机构也会获得丰厚的经济效益。这样就会促使该机构以最饱满的热情为更多参保人群提供相应的服务，鼓舞医疗资源朝着预防服务的方向发展。

假设当医疗服务机构依据人头数量收取的费用YO保持不变的情况时，那么服务量XO之内医疗机构是处于盈利的状态（利润为Ml部分）；如果医疗服务量大于XO的情况时，那么从XO逐渐过渡到Xl时，那么该机构很容易出现亏损的情况，亏损额用N表示。事实上医疗服务机构采取人头付费的形式时，医疗服务量和机构的收入情况呈现出反比的状态，显然提供的服务量越多，那么该机构所得到的利益就会变得愈来愈少，严重的可能会出现亏损的情况。这样就会在很大程度上促使该机构运用各种手段减少医疗费用，然而这种行为也会致使为减少医疗费用而降低服务水平的情况发生。由此可见，这种费用支付形式主要包含以下几个优点：第一，可以事先给医院支付一定的费用，这样才能充分增强医院的防控意识，同时还要对卫生资源的科学运用予以高度重视，科学控制过渡服务；第二，为医院可以满足相关业务要求提供应有的保障；第三，费用风险通常是由医疗保险机构和医院共同承担的；第四，为患者就医带来益处。

2.3 按总额预算制付费

所谓总额预算制，实质上是医疗社会保险机构在和医院共同商讨以后明确的年度预算总额进行支付。这样就要求医院需要为前来就诊的全部参保人员提供相应的服务，然而收入并不是因为服务量的增多而发生改变；假如全部服务的费用要比年度总预算大一些，那么医疗社会保险机构将不再继续支付，同时亏损的部位由医院承担。通常情况下，医疗保险结构主要采取年度预算支付的方式给相关机构总额为D的费用，这个时候该机构一定要在这个总额的基础上完成相应的医疗服务。假如当医疗服务量在XO之内的情况下，那么该机构一定会获得可观的经济效益，一旦其服务量大于XO时，该机构就要依据实际情况额外增加一定的费用。所以基于这种支付背景下，也会致使为减少费用而降低服务水平的情况。显然采取这种支付形式的优势在于，保险机构可以对医疗费用的支出情况进行合理的控制。

2.4 定额付费

这种支付形式实质上是事先明确住院日费用标准以后支付患者每天所花费的费用，或者是确定预定的每次费用标准以后支付门诊病人的费用。该支付形式的主要特征是为了促使同一所医院全部患者每日住院抑或是每次门诊费用支付实现相同的目的，同时和任何一位患者每日抑或是每一次治疗所花费的费用没有任何的关系。显然该支付形式的分析和采取按服务项目付费形式比较相同，并随着住院日的不断增加，相关机构的收入情况也会持续上升。当落实这一支付形式以后，优点是可以积极促使医院抑或是医生减少相关成本，但是不足之处在于其方式也减少了住院日以及缩短了门诊的次数。

除此之外，还可以采取病种分类付费或者是工资制等多种支付形式，显然费用支付形式包含诸多方面，各有各的经济诱因，同时对保险机构、被保险人等相关方面都会带来不同程度的影响，也各有利弊。由此可见，不管针对哪种费用支付形式来说都有其自身的优势以及不足之处，而相关人员依据实际状况选择最为适宜的支付形式就显得尤为主要。站在医疗保险制度的角度出发可以看到，保险费筹资往往呈现出固定的特征；随着时间的流逝，疾病的不断演变，医疗服务所提供的服务内容也会出现变动的情况；所以这个时候就可以把医疗服务的提供有机的和所需资金供给结合起来实现共同管理的目的，无论对于服务提供方来说，还是就資金支付方而言都要一起承担相应的管理技术，显然这种方式是有效解决费用增长的关键手段。从一种医疗保险体制下出发来讲，相关部门可以采取多种目标，选择不同种类的支付方式并其具有一定的可行性。比如针对某些中小城镇来说，可以采取人头包干制支付一定比例的保险费给医院，这样医院就可以为参保人提供相应的服务，并主动承担成本超过保费的风险，在很大程度上促使医院可以采取有效措施对成本花费以及费用支出进行科学的控制。

3 结语

通过以上内容的论述，可以清楚地看到：本文主要从以上几个方面，对社会医疗保险支付方式的经济学研究进行了深入分析，笔者结合自身经验提出了自己的一些看法，旨在可以为相关人士提供相应的参考依据，进而为我国经济建设做出应有的贡献。

参考文献

[1]李诗晴，褚福灵.社会医疗保险支付方式的国际比较与借鉴[J]经济问题，2017（12）：51-55，71.

[2]王敏.基本医疗保险支付方式改革研究[D].新疆大学，2017.

[5]彭磊，蒋思宇，熊光练.两种医疗支付方式博弈理论分析[J].中国社会医学杂志，2014，31（5）：310-312.

[4]刘海兰，何胜红，肖俊辉，等，新医改背景下我国社会医疗保险供方支付方式改革研究[J].劳动保障世界（理论版），2013（2）：30-32.