多发性一过性白点综合征的临床特征分析及治疗选择

张黎 袁容娣

多发性一过性白点综合征(multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS)是一种以眼底一过性小白点为特征的特发性眼内炎症性疾病，首次报道于1984年[1]。因该病有自限性，病程较短、病情轻微的患者容易误诊或漏诊，临床报道并不多。近年来，由于眼底自发荧光(fundus autofluorescence, FAF)和吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)的普及，该病的检出率日益增多。现对我院8 例MEWDS 患者的临床资料进行回顾性分析，为临床诊断及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院2012年1月 ～ 2017年12月确诊为MEWDS的 8 例患者，回顾性分析患者资料。

8例患者全部为单眼发病，其中男性3例、女性5 例，年龄为25～34岁。全部患者均既往健康，因单眼视力下降、视物遮挡感3～15 d来院就诊。2例患者发病前1周有轻度感冒史，6例患者伴轻、中度近视，2例患者伴高度近视。患者基本情况见表1。

1.2 方法 初诊时全部患者均予以裸眼视力、矫正视力检查，常规进行眼前节裂隙灯检查，散瞳后检眼镜检查眼底。均行眼底彩照、FAF、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)和ICGA检查。全部患者行光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)检查及视野检查，有 5 例患者行视网膜电图(electroretinogram, ERG)和眼电图(electrooculogram, EOG)检查。所有患者确诊后均行TORCH检查。随诊时以视力、眼底、视野及FAF检查为主，部分病例行OCT、 FFA和ICGA 检查。所有患者确诊后1周、1个月、3个月复诊。根据病情严重程度及血管造影表现，6例患者观察随访；2例病情进展且FFA后期视盘呈强荧光的患者，给予30 mg 的泼尼松片短期口服(约2周) ，其中1位随访患者2个月后并发脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)。

表1 MEWDS患者基本情况

2 结果

8例患者均为既往身体健康的青年患者，大部分伴轻、中度近视，均急性起病，主诉为单眼视力下降、视物遮挡感。裂隙灯检查均未见前房及玻璃体炎症表现，检眼镜下见患眼后极部及中周部视网膜或散在或密集的边界尚清晰的灰白色斑点状病灶，病灶直径为100 ～500 μm(图1A)，部分患者眼底黄斑区见黄白色颗粒状外观。3例视盘有轻度充血。视野检查: 生理盲点扩大，与生理盲点相连的弓形视野缺损，中心暗点及散在的相对暗点。FAF：与眼底白色斑点状病灶对应处的强自发荧光斑点(图2A)。FFA：早期可见散在圆形强荧光斑，随时间延迟，荧光逐渐增强；晚期病灶荧光着染，伴有不同程度视盘荧光着染(图1C)。ICGA :早期后极部及中周部隐约可见散在的大小不等的相对弱荧光；中晚期斑片状弱荧光逐渐增多，斑点状病灶数远远超过检眼镜下所见灰白色斑点状病灶数(图1D)。OCT: 斑点状病灶对应部位光感受器细胞层部分增厚，呈棘突样隆起，部分变薄或缺失(图1B)。2例患者的 ERG 检查显示患眼的 a波振幅轻度降低，4例患者b 波振幅轻度降低。所有患者EOG检查均提示患眼Arden比值严重降低。TORCH检查均未发现近期病毒感染。

患者主诉症状均在1～4周完全消失。视力逐步提高，视物遮挡感逐步消失。眼底白色斑点及FAF自发强荧光斑1周后均有不同程度的消退；6～8周基本消退殆尽，FAF所见强荧光斑也逐渐消退(图2)。ICGA检查斑片状弱荧光斑消退时间相对延迟，10～12周完全消退。1例患者症状逐渐消失后，再次出现单眼视力下降、视物变形，FFA、OCT检查提示CNV形成(图3)。给予抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)治疗(患眼玻璃体腔内注射康柏西普)后，CNV病灶逐渐消退，视力逐步提高。3个月后随访，病情稳定。

图1. A. 左眼底彩照：后极部及中周部视网膜散在灰白色斑点状病灶;B. OCT : 斑点状病灶对应部位椭圆体带增厚，呈棘突样隆起，部分变薄或缺失;C. FFA：后极部及中周部散在圆形强荧光斑，后期荧光逐渐增强、着染，伴视盘荧光着染; D. ICGA：后极部及中周部散在大小不等的相对弱荧光

图2. A. 初诊时眼底彩照：右眼后极部散在灰白色边界尚清晰的斑点状病灶；B. FAF显示黄斑颞侧多个斑片状的强荧光病灶；C. 4 d后，未经任何治疗，患者右眼底白点状病灶部分消退；D. FAF显示部分强荧光病灶消失、扩大或融合

图3. 图1所示患者，2个月后并发CNV A. 眼底彩照：左眼白点状病灶消退，黄斑中心凹颞侧可见灰红色圆形轻微隆起病灶；B. FFA：早期黄斑中心凹颞侧圆形强荧光病灶；C. FFA：晚期病灶荧光素明显渗漏;D. OCT：黄斑中心凹颞侧视网膜色素上皮细胞层局限性梭形隆起、反射增强

3 讨论

3.1 病因及发病机制 MEWDS的发病机制尚不明确，少数患者发病前有感冒病史[2]。Chung等[3]曾报道1例MEWDS患者血清中IgM明显升高，故而推测本病可能与病毒感染有关。但本组患者TORCH检查均无IgM升高，8例患者中仅2例有轻度感冒病史。本组病例早期患眼EOG均明显异常，提示视网膜色素上皮细胞层异常。OCT均提示白点状病灶部位光感受器增厚、变薄或缺失；FAF均表现为边界不清的斑点状强自发荧光，提示病变处存在脂褐质代谢异常[4-5]。ICGA则呈斑片状弱荧光，提示除了视网膜色素上皮细胞功能改变外，可能为脉络膜毛细血管的炎性产物遮挡，或脉络膜毛细血管炎症导致循环缺血的改变；而一些研究则强调脉络膜受累首先发生，因为ICGA所见的弱荧光病变甚至可能出现在FFA和检眼镜所见的正常区域[6]。以上影像学及电生理检查均提示病变位于外层视网膜或视网膜色素上皮细胞层，并可累及脉络膜。

3.2 临床特点 MEWDS的诊断要点：好发于伴有轻、中度屈光不正的女性患者，常单眼急性发病，视力可突然下降，眼底表现为多发性白点状视网膜病变，黄斑区呈颗粒状改变，病程为自限性，愈后不留任何痕迹[7]。本组病例发病年龄为25～34岁；6例为轻、中度近视，2例为高度近视；全部单眼发病；女性5 例、男性3例。所有患者均急性起病，视力轻至中等程度下降，均可见视网膜深层的白点状病灶。患眼的视野轻度异常，EOG明显异常。本组患者自觉症状及眼底白色斑点均在短期内消失，符合该病的特点。该病并发症较少，仅极少数报道引起CNV[8]或者急性黄斑神经视网膜病变(AMN)。由于MEWDS视网膜外缺血的范围和持续时间有限，因此CNV很少发生[9]，但任何在视网膜色素上皮细胞与脉络毛细血管复合体水平的缺血都会引发CNV。

3.3 鉴别诊断 MEWDS的眼底表现与以下疾病类似，临床上需加以鉴别。①后极部多灶性鳞状色素上皮病变(APMPPE)，多为双眼发病，病灶较大且更为深层，色较黄且更为浓厚。FFA早期为遮蔽荧光，后期为强荧光。②多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎(MCP)：常伴有较明显的前房和玻璃体炎症，其病灶通常较为浓厚并可散布于周边部；炎症消退后病灶呈现为伴有色素的萎缩斑。视力恢复较为缓慢，常出现黄斑囊样水肿和CNV。多焦 ERG 检查表现为持续性弥漫性的损害。③鸟枪弹样视网膜脉络膜炎(BSRC)：常伴有较明显的玻璃体炎症细胞浸润，多见于老年人且双眼发病。FFA所见病灶常较间接检眼镜所见少且不明显，病灶早期为遮蔽荧光，后期为轻微强荧光。④急性视网膜色素上皮炎(ARPE)：其病灶为深色素的斑点外围绕一脱色素的晕环。FFA表现为弱荧光的斑点为一强荧光环所环绕[10]。

4 治疗

MEDWS是一种自限性疾病，多数人认为无需治疗，部分学者认为早期可小剂量口服糖皮质激素[11]。在MEWDS的一项面向OCT的研究表明，糖皮质激素治疗可以使光感受器的完整性得到更大程度的恢复[12]。本组8例患者中，5例未行任何治疗，随访观察过程中自然痊愈；2例视力下降较重且FFA视盘荧光渗漏的患者，给予30 mg 泼尼松片短期口服(约2周)，视力亦逐步提高，病灶逐渐消退。1例在自然痊愈后并发CNV，抗VEGF治疗后痊愈。因此，对于病情较轻，FFA检查视盘无明显荧光渗漏的患者，可随访观察；当视力下降明显、视野损害较重，且排除了其他原发性视神经病变的情况下，可酌情给予小剂量糖皮质激素短期口服。该病并发症少见，少数可并发CNV，给予相应抗炎及抗VEGF治疗后，视力预后均较好。