透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗内痔疗效观察

何君连　黄莉

【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

痔疮疾病是肛门直肠疾病当中最常见的一种，在成年人中发病率非常高，临床上对痔的诊断主要依靠其临床症状及体征，通过结肠镜排除是否为结直肠肿瘤、炎症性肠病、血管发育异常等所引发的肠道出血后方能明确诊断[1]。目前对内痔的分期方法主要依据是否有痔核脱出而定[2]，Ⅰ期：有痔核，无脱出；Ⅱ期：努挣时痔核脱出，可自行回纳；Ⅲ期：努挣时有痔核脱出，需手回纳；Ⅳ期：有痔核脱出，无法回纳。

硬化治疗是治疗内痔有效手段之一，已在临床广泛应用。但由于传统硬化剂注射治疗是在肛镜下进行，但肛镜下视野受限、术者操作空间小，存在较大的因注射位置错误导致严重并发症的风险[3]。透明帽辅助内镜下硬化剂治疗术（CAES）用前端带透明帽的结肠镜替代肛镜。在肠镜下，辅助顶端安置常规透明帽，较好的优化了观察、操作视野，在此条件下进行硬化剂注射，可以较好的保证注射位置的准确和硬化剂用量的适当，有效减少了传统肛镜下硬化剂注射存在的风险。

我院于2016年6月～2017年3月将其用于92 例痔疮患者，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究对象是2016 年6 月～2017年 3月广东药科大学附属第一医院消化内科收治的痔疮病人92例。其中男性60例，女性32 例。年龄29～86 岁，平均年龄54 岁。I级内痔患者24例，II级内痔患者58例，III级内痔患者12例。16例曾行RPH治疗，RPH术后4-18年，平均9.6年；76例未曾治疗。所有病例均存在肛门出血或肛门瘙痒感、异物感等临床症状。所有病例均已行肠镜检查排除由其他原因引起的肛门出血及肛内肿物脱出。所有病例均排除患严重心、肺及其他系统严重疾病致不能耐受无痛肠镜检查。

1.2 材料：奥林巴斯260内镜系统，奥林巴斯肠镜；CAES专用透明帽、内镜下穿刺针（常州德天医疗器械有限公司DT-EN-W122-07/14-18/18）及硬化剂（聚桂醇、陕西天宇制药有限公司）。

1.3 方法：术前准备：患者术前口服和爽溶液做好肠道清洁，有基础疾病患者控制血压、血糖，生命体征平稳，确认无手术、麻醉禁忌症后，取左侧卧位，鼻导管吸氧，保持氧流量2～4 L/min，密切监测患者的血压、心率及血氧饱和度情况，常规开放外周静脉通道。在结肠镜安装CAES专用透明帽后，启动内镜系统，观察、调整透明帽位置，使透明帽安装稳定、不遮挡肠镜视野。用10 mL 注射器抽取聚桂醇注射液10 mL，留用。术中治疗：麻醉师给予静脉麻醉，待患者进入麻醉状态、肌肉松弛后。结肠镜进入直肠，全面观察内痔，部位及直肠黏膜情况。选取痔核最明显处，将痔核暴露于肠镜视野6点位置，取一次性内窥镜注射针，外接含聚桂醇注射液注射器，排空管腔内空气后，于痔核齿状线部出针穿刺痔核，穿刺成功时有落空感，向口侧进针约0.5cm进行注射，推注聚桂醇时，可同时缓慢后退穿刺针，注射后暂不拔针，停留60S后将针回收，利用针鞘管头或结肠镜透明帽对穿刺点压迫15～30S 进行止血处理。完成一处痔核注射治疗，观察无出血后，可继续以上步骤治疗下一个痔核。硬化剂注射总量<10 mL，一般一处痔核注射1.5mL聚桂醇即可，痔核偏大可最大注射2mL。对痔核较大且伴有活动性出血的内痔，可适当增加注射点。术后处理：监测生命体征至麻醉后清醒状态，嘱术后适当增加香蕉等高纤维水果，保持大便较软24h，注意观察便后有无渗血，忌久蹲久坐，保持饮食清淡忌辛辣刺激食品。

1.4 疗效判定：

1.4.1 症状改善的情况：为了便于评估，我们依据李克特5分量表法 （5-point Likert scale）對患者的各种主诉（包括出血、脱垂、排便疼痛、影响日常工作）进行分级量化，如出血的症状分级为：1分，十分严重；2分，严重；3分，中度；4分，轻度；5分，没有。

1.4.2 术中的指标：①手术时间，②术中出血量。

1.4.3 术后并发症的观察：①肛门疼痛。采用视觉模拟评分（VAS）法，0分为无痛，10分为最痛。观察术后12h 、24h，术后第1次排便、术后第3、7d 排便时的疼痛评分。②肛门狭窄。指排粪困难、便条变细，指检时肛门失去天然弹性，不能顺利通过2个手指。分别在术后2个月、6个月进行肛门指检评估。③大便失禁。肛门不能控制排气、排粪及污染内裤。④内痔复发。

1.5 术后随访 术后1天临床现场随访症状改善情况、患者满意度、肛门疼痛评分、大便失禁情况。术后3天、7天电话随访症状改善、患者满意度、肛门疼痛评分、大便失禁情况。术后2个月、6个月门诊随访症状改善、患者满意度、肛门疼痛评分、大便失禁情况，并进行肛门指检评估有无肛门狭窄。术后1年复查肠镜随访内痔复发情况。

1.6 统计学方法：应用SPSS 22 软件进行统计学分析，采用配对样本T检验进行分析前后差异，计数资料均以平均数±标准差（m±s）表示。

2 结果

2.1 症状改善的情况 患者症状缓解率达96.9%。对于以便血为主要症状病例共85例一次治疗止血率达94.2%，另有5例经2次以上治疗出血症状缓解，术后随访6～12个月，有2例复发。经过CAES治疗后，出血评分（分数越高，症状越轻）由1.54±0.07转变为4.96±0.19，排便疼痛评分由1.58±0.80转变为4.84±0.51，影响日常工作评分由1.58±0.72转变为4.82±0.45，三者差异均具有显著统计学意义。痔疮脱垂评分差异则无明显统计学差异（具体见表1）。

2.2 手术时间（不含肠镜检查时间）为10±1.27min，出血量为0.17±0.68）mL。

2.3 术后并发症的观察 所有接受CAES患者术后出现肛门坠胀感12例，肛门疼痛3例，大便失禁1例，以上并发症均未予特殊处理，症状在一周内自行缓解（具体见表2）。

3 讨论

目前临床上对痔的治疗原则为：痔无症状无需治疗，有并发症才需治疗；内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状，解除痔的症状比消除痔疮更有意义。因此，判断治疗内痔的临床效果，主要依靠临床症状是否改善。本文回顾性分析了本院采用CAES治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔的临床效果，结果显示患者症状改善显著，总体症状缓解率达96.9%，患者总体满意度度98%。其中患者出血评分由1.54±0.07转变为4.96±0.19，排便疼痛评分由1.58±0.80转变为4.84±0.51，影响日常工作评分由1.58±0.72转变为4.82±0.45，p<0.01，三者差异均具有显著统计学意义。CAES对改善内痔出血症状具有显著作用，原因可能是聚桂醇能促进形成血栓，减少内痔静脉团血流，且能引起无菌性炎症，引发内痔静脉团及周围组织纤维化，进而缩小内痔静脉团[4]。而且，CAES能有效缓解排便疼痛症状，具体机制有待进一步验证，可能与其缩小内痔静脉团体积，肛门口管径相对扩张，从而有效减少粘膜破损有关。通过CAES治疗后，内痔两个主要症状出血、排便疼痛得到有效缓解，症状对患者日常生活的影响明显下降，患者评价治疗效果满意度接近100%。CAES是在原有肛镜下硬化剂注射法的基础上进行的临床技术革新。其与传统注射法最大的不同是所使用的器械，其采用由前端带透明帽的结肠镜，而非传统肛门镜。其与肛镜下硬化剂注射法相比较，有以下改进：（1）结肠镜前端透明帽为透明材料制成，可使术者在直视的情况下进行治疗，而电子肠镜具有放大效果，术野更加清晰易辨，有效减少因注射位置错误导致严重并发症的风险。在课题观察的病例中，术后出现肛门坠胀感12例，肛门疼痛3例，大便失禁1例，以上并发症均未予特殊处理，症状在一周内自行缓解。无出现肛门狭窄、肛门溃疡、肛瘘等严重并发症。说明CAES技术安全，并发症少且轻。（2）进行CAES治疗前可先进行常规结肠镜检查，对于鉴别结直肠其他疾病具有重大意义。所有研究病例均已行肠镜检查排除由其他原因引起的肛门出血及肛内肿物脱出，其中一例患者进行CAES治疗前常规行结肠镜检查发现早期直肠癌。值得注意的是，本研究观察92例患者中，2例在术后1年内复发，其中包含1例II度内痔，1例III度内痔，追问病史，两名患者职业分别为程序员及司机，工作时需久坐。目前观察，CAES对于内痔复发保护作用有限，CAES术后仍需强调改变生活习惯预防内痔复发。

综上所述，通过对我院92例痔疮患者的临床使用观察以及术后随访，初步证实了CEAS技术改善内痔患者临床症状效果明显并且术后并发症少，是一种方便、安全、高效的内镜下治疗痔疮的新方法[5]。

参考文献

Cappell MS. Reducing the incidence and mortality of colon cancer：mass screening and colonoscopic polypectomy. Gastroenterol ClinNorth Am， 2008，37（1）：129-60， vii-viii.

痔診断和治疗指南（2010，美国）

张婷龙、楚彦、崔伯塔、何植、张发明等，透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗痔疮的前瞻性研究，中华消化内镜杂志，2017年10月第34卷第10期

刘忠，聚桂醇注射配合手术治疗混合痔的疗效分析，结直肠肛门外科，1009-8771（2016）02-0108-02

张婷龙、楚彦、崔伯塔、何植、张发明等，透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗痔疮的前瞻性研究，中华消化内镜杂志，2017年10月第34卷第10期