标准吞咽功能评估下吞咽康复训练对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果的影响

2018-09-26马军廷袁燕

中国医药导报 2018年17期

马军廷袁燕

[摘要] 目的探討标准吞咽功能评估下吞咽康复训练对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果的影响。方法选取2011年1月～2016年12月在聊城市人民医院就诊的脑卒中后吞咽功能障碍患者104例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各25例。对照组患者实施常规康复训练，观察组患者实施标准吞咽功能评估下吞咽康复训练，于康复训练前后行吞咽功能、言语功能评定，并行营养指标检测，比较两组患者的临床疗效及不良事件情况。结果康复训练后，两组患者两组患者血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油较康复训练前均增加，且观察组水平高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。康复训练后，两组患者的Burke吞咽障碍筛查量表评分（Burke评分）、美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS评分）、标准吞咽功能评估（SSA）评分均较康复训练前降低，吞咽视频内镜检查（VESS）评分增加，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。洼田氏饮水试验，经过康复训练后，两组患者喝温开水所需时间、所需次数及呛咳次数均减少，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者不良反应率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论标准吞咽功能评估下吞咽康复训练可提高脑卒中吞咽功能障碍患者的康复效果，值得临床推广使用。

[关键词] 标准吞咽功能评估；吞咽康复训练；脑卒中；吞咽功能障碍；康复效果

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0056-06

[Abstract] Objective To investigate influence of swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation on rehabilitation effect in stroke patients with swallowing dysfunction. Methods From January 2011 to December 2016， in Liaocheng People′s Hospital， 104 patients with dysphagia after stroke were selected， according to the random digital table method， they were divided into the control group and observation group， with 52 cases in each group. The control group received routine rehabilitation training， observation group received swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation. Swallowing function and speech function were evaluated before and after rehabilitation training， and the nutrition indexes were detected， the clinical efficacy and adverse events in two groups were compared. Results After the rehabilitation training， the levels of albumin， hemoglobin， transferrin， prealbumin， total cholesterol， triglyceride in two groups increased compared with before rehabi litation， and those in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After rehabilitation training， the scores of Burke， NHISS and SSA in both groups decreased compared with before rehabi litation， VESS increased， and these in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After rehabilitation training， in the Watian drinking water test， the drinking time and choking phlegm times in two groups significantly decreased， and these in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The treatment efficiency in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of adverse events in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation can improve rehabilitation effect in stroke patients with swallowing dysfunction， which is worthy of clinical use.

[Key words] Standard swallowing function evaluation； Swallowing rehabilitation training； Stroke； Swallowing dysfunction； Rehabilitation effect

相关文献统计，我国每年约有200万人发生脑卒中，存活人数约有50万人，而存活的患者中大部分留有吞咽、言语及肢体功能障碍等后遗症[1-2]。吞咽功能障碍主要原因是脑神经反射性活动退化及吞咽肌群不协调，而导致患者出现呛咳或误吸等吞咽障碍，从而引起患者可能出现窒息、吸入性肺炎、脱水及营养不良等，而严重影响患者生活质量[3-4]。因此，对脑卒中患者进行吞咽功能的早期评估和早期诊断，同时给予康复训练，重建吞咽功能是临床中的工作重点。对脑卒中患者实施有效的干预措施，重建吞咽功能是医护人员主要工作之一。对此，本研究通过对脑卒中吞咽功能障碍患者实施标准吞咽功能评估下吞咽康复训练，以期能改善其吞咽及言语功能，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2016年12月在聊城市人民医院就诊的脑卒中后吞咽功能障碍的104例患者，采用随机数字表法分为两组，每组各52例。对照组中男32例，女20例；年龄40～76岁，平均（65.3±6.8）岁；病程4～12周，平均（6.2±1.7）周。观察组中男33例，女19例；年龄39～77岁，平均（65.2±7.1）岁；病程4～12周，平均（6.1±1.8）周。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：经CT或MRI确诊为脑卒中伴有吞咽功能障碍者；入院时，意识清醒，生命体征平稳，且患者能积极配合检查和治疗。排除标准：非脑卒中所致的真性球麻痹，或患者伴有精神障碍、智力或认知功能低下；近期有镇静剂、肌松剂等其他影响吞咽功能药物史；伴有甲状腺疾患、局部感染、溃疡等咽喉部局部病变；合并有肝、肾、癌症等严重原发性疾病者。

1.2 康复方法

1.2.1 对照组患者实施常规康复训练，内容包括口唇舌强化肌肉力量锻炼、咽部冷刺激、屏气-发声、摄食训练等。

1.2.2 观察组患者实施标准吞咽功能评估下吞咽康复训练。

标准吞咽功能的评定及误吸风险的分级：患者入院24 h内进行标准吞咽功能评定及误吸风险分级，标准吞咽功能评定分为3个步骤，（1）初步评价：①意识水平、言语反应；②是否能维持坐位头部平衡；③唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽是否正常，本步评分为8～23分；（2）初步评价各项指标均正常，则进行第二步：取直立坐位，饮一量约5 mL水，进行吞咽试验，观察患者是否出现口角流水、吞咽时有无吞咽动作或反复吞咽动作、有无咳嗽、哽咽，有无声音质量改变重复3次，本步评分为5～11分；（3）完成第二步2次以上者進行第三步，让患者保持直立坐位进行60 mL水吞咽试验而观察其有无：全部饮完、吞咽中或吞咽后咳嗽、喘息、吞咽后湿性发音、声音嘶哑等发音异常、误咽，本步评分为5～12分。该量表总评分为18～46分，分数越高而表明吞咽功能越差。根据标准吞咽功能评定而评定误吸风险：初步评价有异常者为误吸风险Ⅰ级，初步评价正常而第二步评价异常者为误吸风险Ⅱ级，第二步评价正常而第三步评价异常者为误吸风险Ⅲ级，第三部评价正常者为误吸风险Ⅳ级。

根据以上误吸风险分级而采取不同措施。①误吸风险Ⅰ级：给予留置胃管而进行鼻饲饮食，并指导进行空吞咽训练，鼓腮、按摩面部肌肉等康复锻炼；②误吸风险Ⅱ级：给予防噎食吞咽技巧训练、舌头、咽部、颈部及唇等康复训练，对口角流水>1次患者指导其进行鼓腮、咬合及伸缩舌等强化训练面部及口腔肌肉，20 min/次，3次/d；对有效喉运动缺乏>1次患者，指导其进行深吸气后憋住气，然后咳嗽，有效咳嗽能锻炼患者喉部闭锁及咳出异物的能力，指导患者不可过于用力咳嗽而损伤声带，循序渐进进行，20 min/次，2次/d；对重复吞咽情况>1次患者，指导其进行空吞咽练习，每次喂食量减少，且餐中可进行缓慢侧方转头吞咽，每餐3～4次，餐后进行咬合、鼓腮及面部肌肉按摩等加强对面部、口腔肌肉的锻炼；对吞咽时出现喘鸣>1次的患者，指导其进行有效咳嗽，能帮助患者在发生呛咳时及时咳出异物，另外在患者餐后2 h使用棉签蘸冰水刺激其舌根、咽喉部、后腭部等，而后指导其进行吞咽练习的咽部敏感性训练，2～3次/d，10 min/次；对吞咽后喉功能异常>1次患者，指导其进行有效咳嗽、空吞咽训练，预防误吸物进入肺部，且床边备吸痰器，而能及时吸出误吸的食物。叮嘱患者进食时不能说话，集中注意力进行进食，对舌头协调性相对差者知道进食浓流质饮食，而舌头力量欠佳则进食稀流质饮食，根据具体情况选择合适食物。③误吸风险Ⅲ级：指导患者取合适体位进行进食训练，开始时指导患者3～5 mL为一口且把食物放到健侧颊部等口腔容易感觉食物的地方，进食时不能谈话、不能笑、且速度要慢，循序渐进进行加每口量，每次进餐时间在30～40 min为宜。对进食出现咳嗽、喘鸣患者，指导其进行有效咳嗽或冷刺激，并改变其食物性质，改为糊状或半流质饮食。④误吸风险Ⅳ级：重点对患者进行饮食宣教，避免进食时谈话、谈笑，避免误吸，随时对患者变化情况进行再评估，及时采取护理干预措施。开展训练时间为30 d。

1.3 观察指标

于康复训练前后行吞咽功能、言语功能评定，并行营养指标（白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油）检测，并记录两组患者的临床疗效（痊愈、显效、有效、无效、总有效）及不良事件情况（误吸、吸入性肺炎）。

1.3.1 营养指标检测白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油患者均在治疗前后，于清晨空腹状态下，抽取外周静脉血5 mL，3000 r/min离心20 min，吸取上层血清冻存于-80℃待测。检测试剂盒均购自南京建成生物工程研究所，严格按照说明书的操作标准进行实验。

1.3.2 吞咽功能和言语功能评价采用吞咽视频内镜检查（VESS评分）、Burke吞咽障碍筛查量表评分（Burke评分）、标准吞咽功能评估（SSA）评分和美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS评分）。VESS评分标准[5]：采用电视透视吞咽检查法，指导患者吞咽5 mL稀流质、浓流质、糊状或固体4种钡餐，通过X线拍片检查，评估患者吞咽功能；满分10分，分数越高，吞咽功能越好。Burke评分标准[6]：满分7分，分数越高，吞咽功能越差。SSA评分标准[7]：满分为46分，分数越高即吞咽功能越差。NHISS评分标准[8]：满分为42分，分数越低，神经功能情况越好。

1.3.3 洼田氏饮水试验评定标准[9]：患者端坐，观察其喝完30 mL温开水所需时间和呛咳。①Ⅰ级，能顺利的一次性将水饮完。②Ⅱ级，分2次以上将水饮完，无呛咳。③Ⅲ级，能一次性将水饮完，有呛咳。④Ⅳ级，分2次以上将水饮完，有呛咳。⑤Ⅴ级，频繁呛咳，不能全部饮下。

1.3.4 临床疗效临床疗效的评定标准[10]：参考VESS评分，9～10分为痊愈，6～8分为显效，3～5分为有效，2分及以下为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/该组总例数×100%。

1.3.5 不良事件统计治疗期间不良事件发生状况，主要为误吸和吸入性肺炎。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复训练前后营养指标比较

康复训练前，两组患者的白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经1个月的康复训练后，两组患者血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油较康复训练前增加，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者康复训练前后相关评分比较

康复训练前，两组患者的VESS评分、Burke评分、NHISS评分、SSA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经1个月的康复训练后，两组患者VESS评分较康复训练前增加，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；Burke评分、NHISS评分、SSA评分较康复训练前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。康复训练后，观察组患者VESS评分高于对照组，观察组患者Burke评分、NHISS评分、SSA评分低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者康复训练前后洼田氏饮水试验比较

康复训练前，两组患者洼田氏饮水试验结果比较，差异無统计学意义（P > 0.05）。康复训练后，两组患者洼田氏饮水试验结果均有所改善，且观察组患者洼田氏饮水试验结果优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者的临床疗效比较

观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者的不良事件发生率比较

观察组患者不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化发展和身体机能减弱，脑卒中的发病率呈逐年增加态势[11-12]，严重影响着公众的身心健康。脑卒中后吞咽障碍主要是因为舌咽、迷走、舌下神经核或核下损伤或双侧大脑皮质、皮质脑干损伤所致，主要表现为舌肌瘫痪，感觉丧失，唇及面部肌肉功能障碍，舌前2/3的运动功能异常，导致食物抬举、塑形及推进困难，出现吞咽延迟、无吞咽，舌与硬腭不能形成封闭的腔，导致食物易从口角流出，或流入气道出现误吸、呛咳从而导致吸入性肺炎等并发症，严重者甚至出现窒息，而影响到患者的预后。而机体神经系统具有很大的可塑性，受损后神经系统能进行内在调整及代偿，及外在神经生物学手段的干预能恢复或重建受损的神经系统，则加强功能锻炼能使受损神经尽可能得到恢复。

有研究显示[13-14]，根据美国心脏学会在2007年发布的有关脑卒中患者误吸评估风险指南，制订合理的饮食方案，能有效预防患者吞咽时出现误吸。临床上常用吞钡X线检查、纤支镜吞咽功能评估等仪器能准确评价患者的吞咽功能，但此方式有局限性，而SSA量表是一种简单、简便的床边吞咽功能检查方法，其根据患者病情而由容易的内容逐渐到难，而有效提高了筛查的安全性。VESS作为评估患者吞咽过程的一种方法，通过评判食道上段括约肌的功能进而间接反映食道上括约肌的功能状态。

首先，本研究对治疗前后患者的白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、总胆固醇及三酰甘油等营养指标进行评估。营养指标的检测能够有效反映患者的进食是否正常，从而间接反映患者的吞咽功能。本研究结果可见，康复训练后，两组患者这些指标均增加，且观察组水平高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。提示康复训练能够有效提升患者的营养水平，间接反映出患者的吞咽功能得到有效改善。通过对患者进行针对性训练，首先对患者的误吸风险进行评估，根据风险强弱进行针对性训练，且随时对患者变化情况进行再评估，及时采取护理干预措施使得患者的吞咽功能显著提高。

采用SSA评分、VESS评分及Burke评分对患者的吞咽功能进行评价，本研究结果显示，康复训练后，两组患者的Burke评分、NHISS评分、SSA评分均降低，VESS评分增加，且观察组患者改善程度优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。进一步通过更加直观的指标证明了针对性吞咽康复训练和风险评估训练能够有效改善患者的吞咽功能。另外，通过洼田氏饮水实验，更加深入地验证了康复训练的效果，能够有效降低患者的饮水时间、次数及呛咳次数。

最后，对康复训练的临床疗效及对患者神经功能进行评估。本研究结果显示，通过吞咽康复训练，患者的NHISS评分降低，提示患者的神经功能得到改善，反映出康复训练有利于脑卒中患者的神经功能恢复。另外，观察组患者的治疗有效率（98.1%）高于对照组（86.5%），差异有统计学意义（P < 0.05），说明临床上对脑卒中患者进行吞咽康复训练的必要性及有效性。此外，研究中观察组的不良事件发生率低于对照组。提示，首先对患者进行了SSA量表评分后进行误吸风险分级，再根据误吸风险分级情况而制订护理方案。在一种误吸风险级别中还存在很多种情况，例如吞咽风险Ⅱ级中有口角流水、喉运动缺乏、重复吞咽、吞咽时有喘鸣及吞咽后喉功能异常等情况，再根据具体情况给予有针对性康复训练，这不仅使训练更加有针对性，还使康复训练更加安全，从根本上降低了患者不良事件的发生率。

同時本研究提示，标准吞咽功能评估下从患者面部、口腔肌肉、舌运动功能以及吞咽功能协调性等方面进行强化吞咽康复训练对患者康复后期吞咽及言语功能恢复效果更加显著。根据患者情况而选择食物种类，尤其重视食物形态方面，主要选择密度均匀、黏度适当及不易松散的食物，而利于患者吞咽，并根据患者舌头力量及协调能力而选择食物类型，能有效避免患者发生误吸，增强其训练的信心[15-16]。进食训练时注重吞咽技巧的正确使用，患者能更好利用健全部位而减少咽部食物残留[17-19]，因此进食每口量应适宜，过多会从口中漏出而在咽部残留而导致误吸，通过SSA量表评估患者吞咽功能后制定的吞咽康复训练能更有效重建或恢复脑卒中患者吞咽功能[20-22]。

综上所述，标准吞咽功能评估下吞咽康复训练能有效改善脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能、言语功能，临床效果显著，可在临床中广泛推广。然而此次研究样本量较少，观察时间较短，存在一定局限性，接下来可扩大样本量，延长观察时间做进一步研究。此次研究中，患者年龄跨度较大，不同年龄阶段，入选患者的恢复能力是有差别的，可根据不同年龄组进行有针对性的细化研究。

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