不可轻易放支架

赵明月

最新的《中国心血管病报告》显示，2016年我国冠心病介入治疗约有66万例，而2000年这一数字仅为2万。除了技术的不断成熟，16年疯涨30多倍的背后，是人们对心脏支架寄予的厚望。即便如此，关于支架的争议从来没有断过。放？不放？成了许多冠心病患者纠结的难题。

支架只是“安慰剂”？

人老了之后，心脏血管会变得狭窄，甚至出现阻塞，支架能把血管撑开，以便血液顺利回流心脏。传统观点认为，支架有助于缓解心绞痛，防止心梗和脑梗的发生，这让无数冠心病患者看到了生的希望。然而，英国伦敦帝国理工学院最新研究发现，冠状动脉支架介入并不能提高生活质量，甚至存在损害动脉的巨大风险，每年有上百万人接受支架手术，其中1/7的男性和1/12的女性会出现不良反应，返修率和多次做支架手术的频率增高。

该研究将200名稳定型心绞痛患者分为两组，第一组接受常规支架手术；第二组接受假支架手术，即在动脉中插入并移除导管，但不放置支架。术后，研究人员评估了两组患者胸痛情况和运动耐量水平。结果显示，支架缓解心绞痛的效果对两组人来说几乎没有差别，可能只起到了“安慰剂”的作用。中国医学科学院阜外医院心血管内科博士武德崴告诉记者：“说支架是安慰剂，我认为欠妥当。这个研究只调研了200名患者，样本量小，且只评估了症状，没有评估预后，说服力有限。大量试验表明，支架可以明显改善病情，但受医生技术水平的限制，不该做支架却放了的情况肯定存在。”

中国医学科学院阜外医院心血管内科副主任医师杨进刚表示：“稳定型心绞痛是否需要支架一直有争议。”最新的观点是，通过心肌缺血范围判断该不该放。如果心肌缺血范围大，一活动就胸口疼，药物控制得不理想，或者伴有心衰的症状，放支架比不放强。如果缺血范围小，药物控制很稳定，放支架的意义就不大。

目前，查看心肌缺血范围主要有两种方法，一种是心肌核素检查，能直接看到心肌缺血范围，另一种是测定冠脉的血流储备分数，比较低的就需要做支架。杨进刚告诉记者：“由于引入成本高、检查定价高、技术要求高，这两种检查在我国开展得比较少，多数医院没有这两个金标准，尤其是一些基层医院，很容易误判。”

北京安贞医院心内科奠基人之一、前心内科主任陈湛坦陈：“过去支架用得少，因为没有啥回扣。但现在不一样了，很多医生水平有限，本弄不清楚什么时候该放，什么时候不该放，有时就放了。”

支架副作用不可小视

杨进刚提醒：“放支架只是缓解症状的一种手段，并非一劳永逸，既不能预防猝死，也不能延长寿命。受医生经验影响，支架效果不一，还有一些副作用，切不可盲目使用。”

北京安贞医院心脏外科十病房主任张健群总结了心脏支架的副作用：“支架属于异物，是个双刃剑，可以产生血栓，造成血管再狭窄甚至心梗。所以放支架后要进行常规的抗凝治疗，但这又会增加各脏器的出血风险。”

曾有一个患者，入院检查结果显示肿瘤标志物很高。但是医生疏忽了，还是为他做了支架手术，给后续治疗肺癌带来很大困扰。因为，放支架后需要口服抗凝药，出血风险升高，不适合做手术，肿瘤科大夫只能眼睁睁地看着患者肺癌加重。

不少冠心病患者做完支架手术后，仍然会经常胸闷胸痛、气短乏力。天津中医药大学附属第二医院心内科副主任医师江海涛解释：“支架手术主要解决大血管的问题，及不到微小血管。中医将心脏微小血管称为“络脉”，如果络脉阻塞，会导致心络瘀阻，血行不畅，出现上述症状。”

急性心梗，用时别犹豫

争议不断、副作用多，那到底该不该放心脏支架呢？专家们一致认为，应考虑急性、慢性两种情况。

急性冠心病主要包括急性心肌梗死型和猝死型，发病急，主要原因是血管急性闭塞，心脏失去了供血。溶栓和放支架是治疗急性冠心病的两大方法，且支架优于溶栓，可以让病人的生存率提高53倍。这是最值得放支架的情况，能挽救生命，需要用时千万别犹豫。但70%左右的急性冠心病患者，到医院前就失去了心跳，没有机会得到救治。

此外，以下几种情况虽然不属于急性冠心病，也需要做支架手术：有严重的心绞痛症状，使用药物后症状依然很重，一走路就疼，甚至不活动都疼；症状不是非常严重，但有大面积心肌缺血；心肌缺血导致心功能很差等。

慢性冠心病是指虽然有血管狭窄，但病情相對稳定，仅在活动量大时胸闷痛。慢性冠心病以药物治疗为主，尤其是做冠脉CT偶然发现有冠状动脉狭窄，但没有任何症状的患者。此外，即使是心肌梗死，但救治不及时，坏死的心肌没有挽救的希望，就不需要支架。

需要注意的是，慢性冠心病是支架滥用的重灾区。美国调查发现，99%的急性冠心病支架手术没有问题；慢性冠心病支架手术中，12%毫无必要，38%疗效不确切；大医院一般比较规矩，基层小医院滥用支架的情况比较严重。建议慢性冠心病患者术前一定要咨询资深医生，权衡利弊后再决定放不放支架。