经皮肾输尿管镜与输尿管腔内碎石术治疗输尿管上段结石的手术指标与结石复发率比较

徐祖豪

【摘要】 目的：探析輸尿管腔内碎石术（URL）、经皮肾输尿管镜取石碎石术（PCNL）治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：选取2016年1月-2017年7月本院收治的输尿管上段结石患者102例。按随机数字表法将其分为URL组与PCNL组，各51例。PCNL组给予患者PCNL治疗，URL组给予患者URL治疗。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、并发症（大出血、血尿、术后发热等）、首次碎石率以及结石复发率。结果：URL组术中出血量低于PCNL组（t=4.018，P<0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义（t=0.415，P>0.05）；PCNL组首次碎石率显著高于URL组（字2=21.577，P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.018，P>0.05）；URL组住院时间短于PCNL组（t=7.792，P<0.05）；随访6个月，两组结石复发率比较差异无统计学意义（字2=0.169，P>0.05）。结论：URL与PCNL两种碎石术治疗输尿管上段结石临床效果相近，利弊不同，具体应用中可根据患者情况选择不同的术式，从而提高临床效果。

【关键词】 经皮肾输尿管镜碎石术； 输尿管腔内碎石术； 输尿管上段结石； 结石复发率

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy（PCNL） and ureteroscopic lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：A total of 102 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2016 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into URL group and PCNL group，51 cases in each group.PCNL group was treated with PCNL and URL group was treated with URL.The operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time，complications（haemorrhage，hematuria，postoperative fever，et al），first lithotripsy rate and calculus recurrence rate were compared between two groups.Result：The intraoperative blood loss in URL group was lower than that of PCNL group（t=4.018，P<0.05）.The operation time of two groups was compared，the difference was not statistically significant（t=0.415，P>0.05）.The first lithotripsy rate in PCNL group was significantly higher than that of URL group（字2=21.577，P<0.05）.The incidence of complications in two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.018，P>0.05）.The hospitalization time in URL group was shorter than that of PCNL group（t=7.792，P<0.05）.After 6 months of follow-up，the calculus recurrence rate of two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.169，P>0.05）.Conclusion：URL and PCNL lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi clinical effect is similar，advantages and disadvantages are different，specific application can be selected according to the patients situation，so as to improve the clinical effect.

【Key words】 Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi； Recurrence rate of calculus

First-authors address：Shao Yifu Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.005

在泌尿外科中，尿路结石是常见疾病之一[1]。尿路结石会对肾脏、泌尿道造成损伤，严重甚至会引发疼痛与血尿，在结石的长期刺激下，肾周围组织损伤进而会增加患肿瘤的风险[2]。此外，尿路结石也很容易引发梗阻，损伤肾功能导致肾盂积水等。因此对于尿路结石的治疗，在临床十分重要。随着近年外科技术的应用与发展，微创手术治疗得以广泛应用，根据尿路结石的发生部位选择不同术式治疗，从而達到最佳效果[3-4]。本研究对102例输尿管上段结石患者予以输尿管腔内碎石术（URL）、经皮肾输尿管镜取石碎石术（PCNL）进行治疗，探析两者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年7月本院收治的输尿管上段结石患者102例为研究对象。（1）纳入标准：①入组者均经B超、CT等影像学检查证实为输尿管上段结石；②均出现水肿、腰痛以及血尿等症状；③入组者以及家属对本研究知情，并自愿参与本研究，签署知情同意书。（2）排除标准：①合并严重感染性疾病；②合并妊娠者；③合并心、肝肾功能障碍者；④合并糖尿病、凝血功能障碍者。按随机数字表法将其分为URL组与PCNL组，各51例。该次研究经伦理学委员会审核批准，并同意实施。

1.2 方法 两组患者均予以全身麻醉。PCNL组给予患者PCNL治疗，具体：取患者膀胱截石位，铺设常规消毒巾，取5号输尿管导管在输尿管镜的监测下引导其逆行插入直至结石上方，将导尿管留置并改变体位为高足低俯卧位，在患者肾区位置垫枕头以便抬高腰部，使用18G穿刺针在B超监测下对患者侧肾盂穿刺，成功后从穿刺针鞘引入斑马导丝并利用导丝，分别使用8F、16F的筋膜扩张器对筋膜进行扩张处理后形成肾通道，随后留置薄壁鞘，在监测下插入输尿管镜，发现结石后应用钬激光将结石击碎并冲洗处理，最后置入引流管并留置好肾造瘘管以方便外引流。URL组给予患者URL治疗，具体步骤：取患者膀胱截石位，常规铺设消毒巾，在置入输尿管镜后予以正确定位，将输尿管镜通过斑马导丝正确引导至结石上方，再使用钬激光将结石击碎并冲洗处理，最后置入引流管，术后密切观察两组患者的生命体征变化，在术后1周可将尿管、肾造瘘管拔出。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、首次碎石率；观察两组手术的并发症发生率，做好记录并予以处理；统计两组住院时间，对其进行6个月随访，观察患者的结石复发情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 URL组男31例，女20例；年龄25～72岁，平均（45.79±6.27）岁；单侧输尿管上段结石40例，双侧输尿管上段结石11例；伴肾积水36例；结石直径1.52～4.81 cm，平均（2.73±1.22）cm。PCNL组男33例，女18例；年龄23～74岁，平均（46.42±5.88）岁；单侧输尿管上段结石45例，双侧输尿管上段结石6例；伴肾积水38例；结石直径1.48～4.52 cm，平均（2.51±1.14）cm。两组患者性别构成、年龄、结石大小、结石部位等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 PCNL组首次碎石率高于URL组，但术中出血量多于URL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组手术相关并发症情况比较 两组手术相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.018，P=0.493），见表2。

2.4 两组结石复发率、住院时间比较 URL组患者住院时间短于PCNL组（P<0.05），但经6个月的随访，两组结石复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

目前，临床治疗输尿管上段结石的方法包括传统手术取石、体外冲击波碎石术以及URL、PCNL等[5-6]。随着研究及实践的进展，发现传统手术，术中出血量大、创伤较大、术后并发症较多，患者恢复时间长等，导致该术式临床应用性差，随着微创技术的广泛应用，URL、PCNL逐渐开始受到临床重视并被广大患者接受[7-8]。

PCNL适应于直径大于1 cm的输尿管上段结石、伴随中重度肾积水、开放手术禁忌者、复杂性尿路结石以及合并输尿管狭窄者。PCNL主要禁忌包括严重尿路感染、合并肾肿瘤等[9-10]。PCNL操作中是在输尿管镜监测下进行，因此具有术野清晰、可反复操作、碎石率以及结石清除率高等特点，也因此成为输尿管上段结石的常用方法之一。但也存在一定的缺点，如穿刺易损伤大血管进而引发大出血，在穿刺过程中就需要尽量规避血管密集区，在选取穿刺点时，要注意尽量定位于腋后线与第11肋间隙交界，此外可在B超监测引导下从肾中盏穿刺进而减少大出血的可能性，易发生感染，操作中需注意观察患者体征变化，有无发热等，术前术后做好抗感染治疗，严格要求无菌操作，防止败血症等发生[11-12]。

URL则常用于输尿管的中下段结石，损伤较小、操作简捷。但对于输尿管上段结石，手术时间较差，失败率相对高，结石清除率较低，可能与输尿管镜深入输尿管上段后视野模糊有关，同时输尿管上段结石多伴有狭窄或迂曲等情况，容易造成视野狭窄[13-14]。虽然URL的创伤较小，但输尿管镜的运用需要术者具有丰富经验，若操作不当，容易造成输尿管穿孔或者黏膜裂伤等。因此操作中需术者动作缓慢，尽量减少并发症发生[15-16]。

本研究结果显示，PCNL组无输尿管穿孔，术中仅出现3例血尿、1例大出血以及1例术后发热，对症给予治疗后均恢复。对于临床提高碎石率的方法包括：调整体位，保持高足低位，输尿管镜缓慢进入，若遭遇狭窄需及时变换体位；将输尿管镜置入结石上方再进行碎石；术中可给予患者使用呋塞米利尿治疗从而减少结石上移率。结果显示，PCNL组首次碎石率高于URL组，但术中出血量多于URL组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且URL组患者住院时间短于PCNL组（P<0.05）；两组手术时间、并发症发生率以及随访后结石复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此说明，相对于URL术式，PCNL的操作难度相对大，术中出血量大，住院时间较长，由于本研究中，严格按照PCNL相关适应证与禁忌证进行操作，因此减少了大出血，提高了穿刺准确度。URL的损伤较小，恢复较快，能够在碎石同时处理输尿管狭窄等问题，但若输尿管有迂曲问题，则难以导入输尿管镜，容易造成治疗失败[17-18]。PCNL结石清除率较高，在处理上段结石方面效果显著，只要严格操作，能够提高安全性[19-20]。因此在临床实际运用中，术前要做好评估，检查结石位置等，若合并输尿管狭窄的输尿管上段结石，可选择URL术式，对于肾积水严重，结石位置较高情况，可选择PCNL术式。

综上所述，URL、PCNL两种术式具有各自的优缺点，因此临床应用中，应该结合患者的具体情况选择哪一种术式治疗，从而提高结石的清除率，并减少结石复发率、并发症等，促进患者快速恢复。

参考文献

[1]资小龙，阳旭明，陶学庭，等.输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J].中国内镜杂志，2014，20（5）：544-547.

[2]粟周全.苟兴连，杜龙.输尿管钬激光碎石术和微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].陕西医学杂志，2014，43（4）：443-444.

[3]彭伟，李辉明，王进，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石106例临床分析[J].中国临床研究，2013，26（12）：1335-1336.

[4]江典存，檀华楷，林长江，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：138-140.

[5]林峰，陈军，王鸿康.不同手术方式治疗输尿管结石的效果分析[J].中国全科医学，2014，17（17）：2036-2039.

[6]应爱影.输尿管镜碎石术与经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石临床疗效比较[J].浙江创伤外科，2015，20（1）：13-15，18.

[7]赵清安，邱兵勇，王佳.经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效分析[J].中国临床医学，2013，20（2）：178-179.

[8]程洪林，郭闯，李旭明，等.输尿管镜气压弹道碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的对比研究[J].重庆医学，2014，43（4）：442-444.

[9] Khalil M.Management of impacted proximal ureteral stone：Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy with holmium：YAG laser lithotripsy[J].Urol Ann，2013，5（2）：88-92.

[10]姚史武，江惠明，林毅锋，等.经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石[J].中国中西医结合外科杂志，2017，23（6）：674-676.

[11] You J H，Kim Y G，Kim M K.Flexible ureteroscopic renal stone extraction during laparoscopic ureterolithotomy in patients with large upper ureteral stone and small renal stones[J].Can Urol Assoc J，2014，8（9-10）：591-594.

[12]李应忠，王健，佟发春，等.微创经皮肾镜碎石与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2014，14（7）：631-633.

[13] He Y，Li N N，Chen Z，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stone disease[J].Scand J Urol，2013，47（6）：515-520.

[14] Park Y H，Lee H E，Park J Y，et al.A prospective randomized controlled trial of the efficacy of tamsulosin after extracorporeal shock wave lithotripsy for a single proximal ureteral stone[J].Korean J Urol，2013，54（8）：527-530.

[15]楊培刚.输尿管镜与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（8）：969-971.

[16]张亮，梁高照，汪清.输尿管软镜在输尿管上段及肾结石疾病中的临床应用价值[J].中国医师杂志，2016，18（1）：125-127.

[17]朱永生，王靖.经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比分析[J].中国当代医药，2013，20（3）：33-34，36.

[18]欧平，邓晓洪，郑军，等.三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性比较[J].第三军医大学学报，2014，36（8）：830-833.

[19]罗怀景，陈建德，林超禄，等.微创经皮肾镜术和输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：28-30.

[20]李强，王胜.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效观察[J].微创医学，2016，11（5）：751-752.