参附养荣汤联合西医常规方法治疗Ⅰ～Ⅲ级小儿病毒性心肌炎临床研究

王军 郭建强 梁斌昌

摘要：目的 觀察参附养荣汤联合西医常规方法治疗Ⅰ～Ⅲ级小儿病毒性心肌炎（VMC）的临床效果。方法 采用随机数字表法将100例VMC患儿分为观察组和对照组各50例。对照组予西医常规方法治疗，观察组在对照组基础上予参附养荣汤，每日1剂，每日2次，口服。连续治疗8周。观察2组临床疗效，比较2组治疗前后中医症状积分，血清白细胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及心型游离脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平，监测不良反应。结果 观察组总有效率为90%（45/50），对照组为74%（37/50），观察组显著高于对照组（χ2=4.336，P=0.037）。与本组治疗前比较，2组治疗后中医主症、次症积分及总分显著下降（P<0.01）。2组治疗后比较，观察组中医主症、次症积分及总分显著低于对照组（P<0.05，P<0.01）。与本组治疗前比较，2组血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平显著降低（P<0.01），血清IL-27水平显著升高（P<0.01）。2组治疗后比较，观察组血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平显著低于对照组（P<0.01），血清IL-27水平显著高于对照组（P<0.01）。观察组不良反应发生率为12%（6/50），对照组为8%（4/50），2组比较差异无统计学意义（χ2=0.368，P=0.544）。结论 参附养荣汤联合西医常规方法治疗可有效减轻Ⅰ～Ⅲ级小儿病毒性心肌炎患儿症状，抑制炎症反应，减轻心肌损伤，具有较高的安全性。

关键词：病毒性心肌炎；小儿；参附养荣汤；心肌保护

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.005

中图分类号：R259.422.11 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0016-05

Abstract： Objective To observe the efficacy of Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy in the treatment of viral myocarditis （VMC） of Ⅰ– Ⅲ grades in children. Methods Totally 100 cases of VMC children were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in both groups. The control group was treated with routine Western therapy， while the observation group was combined with Shenfu Yangrong Decoction based on the control group， one dosage a day， twice a day， orally. The TCM syndrome scores， the serum levels of interleukin （IL）-17， IL-27 and nuclear factor - κB （NF-κB）， the levevs of troponin Ⅰ （cTnⅠ） and cardiac free fatty acid binding protein （H-FABP） before and after treatment in both groups were compared， and the total incidence of adverse reactions during treatment was monitored. Results The total effective rate was 90% （45/50） in the observation group and 74% （37/50） in the control group. The observation group was significantly higher than the control group （χ2=4.336， P=0.037）. Compared with before treatment， the scores of the main symptoms， the scores of the secondary symptoms， and the total scores of the two groups decreased significantly after treatment （P<0.01）. Comparing the two groups after treatment， the scores of main symptoms， scores of secondary symptoms and total scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， H-FABP levels were significantly reduced （P<0.01）， while serum IL-27 levels were significantly increased （P<0.01） in both group. After treatment， the levels of serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， and H-FABP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）， and serum IL-27 level in the observation group was significantly higher than in the control group （P<0.01）. The adverse reaction rate was 12% （6/50） in the observation group and 8% （4/50） in the control group， without statistical significance between the two groups （χ2=0.368， P=0.544）. Conclusion Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy for the treatment of viral myocarditis children of Ⅰ– Ⅲ grades can effectively reduce the symptoms of patients， inhibit inflammation， reduce myocardial injury， with high safety.

Keywords： viral myocarditis； children； Shenfu Yangrong Decoction； myocardial protection

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）为小儿常见病，病理表现为心肌局限性或弥漫性病变。研究显示，VMC多由埃可病毒、柯萨奇病毒等肠道病毒引起，与患者免疫功能、炎症因子水平相关[1]。VMC不同病程的治疗方式不同，急性期可自主恢复至正常，一旦转为慢性，则易进展为心肌病。目前西医治疗VMC常采用抗病毒、营养心肌、增强免疫、改善心肌代谢等方法[2]，但整体疗效欠佳。VMC发病后4周则进入慢性期。中医认为，VMC慢性期久病阴损及阳，呈阴阳两虚之证[3]。参附养荣汤具益气温阳、滋阴复脉之功，本研究探讨参附养荣汤联合西医常规方法治疗VMC患儿临床疗效及其对心肌功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院儿科2014年3月―2017年7月VMC患儿100例，采用随机数字表法分为观察组与对照组各50例。2组性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准（2014-021-04）。

1.2 西医诊断标准

参照《实用内科学（第13版）》[4]确定VMC诊断标准：胸闷、心前区隐痛、头晕、心律失常；心脏扩大、心音与心率异常，伴有心力衰竭或心源性休克；影像学结合血常规、病毒学等综合检查确诊。发病4周后为慢性期。

依据NYHA心功能分级标准[5]确定心功能分级。Ⅰ级：日常活动量不受限，可从事一般体力活动而不出现心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动会引起心悸、气喘、疲劳；Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动即可引起心悸、气喘、心绞痛、过度疲劳；Ⅳ级：无法从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。本研究患者的心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级。

1.3 中医辨证标准

参照《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）病毒性心肌炎》[6]制定阴阳两虚证辨证标准。主症：心悸、烦躁、气短；次症：浮肿、多汗、口唇发绀、畏寒；舌脉：舌质淡、苔白，脉微细伴结代。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；②慢性期患者；③年龄5～15岁；④病程≥1年；⑤入组前3个月内无相关中药治疗史；⑥患儿家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并严重脑、肺、肝、肾器质性疾病者；②严重心律失常或扩张型心肌病等心系疾病者；③精神病患者；④过敏体质者；⑤正参与其他临床试验者。

1.6 治疗方法

对照组予西医常规疗法。①维生素C片（海南制药厂有限公司制药一厂，批号20100723，0.1 g/片），每次2片，每日3次，口服，连续8周。②利巴韦林注射液（郑州卓峰制药有限公司，批号20100407，1 mL∶0.1 g/支），加氯化钠注射液稀释为每1 mL含1 mg的溶液，静脉缓慢滴注，10 mg/kg，分2次给药。滴注时间20 min以上，连续1周。③注射用辅酶A（湖南恒生制药有限公司，批号20101222，100 U/支），每次1支，加5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日2次，连续8周。

观察组在对照组基础上予参附养荣汤。药物组成：生地黄、薤白、瓜蒌各15 g，人参、黄芪各12 g，丹参、沙参、当归、白芍、干姜、麦冬、桂枝、五味子、黑附片（先煎）各10 g，法半夏、炙甘草各9 g。浮肿明显加薏苡仁、茯苓各15 g，大腹皮12 g；腹痛腹泻加木香9 g，白扁豆15 g。每日1剂，水煎，早晚2次温服。连续治疗8周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状积分

参照《病毒性心肌炎中医证候学专家问卷分析》[7]于治疗前后对2组进行中医症状评分。按照症状程度的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。各项评分之和为总分。比较2组治疗前后主症、次症积分及总分。

1.7.2 炎症因子

于治疗前后空腹采集患者静脉血3 mL，2500 r/min离心15 min，取上清液。ELISA检测白细胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）水平，严格按照试剂盒（上海酶研生物科技有限公司）说明书操作。

1.7.3 心肌损伤标记物

于治疗前后空腹采集患者静脉血3 mL，2500 r/min离心15 min，取上清液。ELISA检测肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心型游离脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。严格按照试剂盒（北京华夏远洋科技有限公司、上海远慕生物科技有限公司）说明书操作。

1.7.4 不良反应

记录2组治疗期间可能发生的不良反应。

1.8 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]制定疗效标准。治愈：血清酶、心电图检查恢复正常，中医症状积分减分率>95%；顯效：血清酶、心电图检查基本正常，中医症状积分减分率70%～95%；好转：血清酶、心电图检查恢复正常，30%≤中医症状积分减分率<70%。无效：未达以上标准。中医症状积分减分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+好转例数）÷总例数×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，两两比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为90%（45/50），对照组为74%（37/50），观察组显著高于对照组（χ2=4.336，P=0.037）。见表2。

2.2 2组治疗前后中医症状积分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后主症、次症积分及总分显著下降，差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗后比较，觀察组主症、次症积分及总分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。见表3。

2.3 2组治疗前后血清炎症因子水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后血清IL-17、NF-κB水平显著降低、IL-27水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗后比较，观察组血清IL-17、NF-κB水平显著低于对照组，血清IL-27水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.4 2组治疗前后血清心肌损伤标记物水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后血清cTnⅠ、H-FABP水平显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗后比较，观察组血清cTnⅠ、H-FABP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

2.5 不良反应

观察组出现乏力、贫血各2例，恶心、头晕各1例，发生率为12%（6/50）；对照组出现乏力、食欲减退、头晕、贫血各1例，发生率为8%（4/50）。2组比较差异无统计学意义（χ2=0.368，P=0.544）。未予特殊处理，自行缓解。

3 讨论

VMC属中医学“心悸”“胸痹”等范畴。病机主要为正气不足、邪毒侵心，心气虚致血运不畅；心阴虚致心神不宁。病情至慢性期后，心气阴两伤，故见心悸、胸闷、盗汗。慢性期患者心血不足，耗气损阴，阴损及阳而致阴阳两虚。加之心阳受损，推动无力，血行滞涩；久之伤及脾肺，致脾虚水停，痰浊内生。故该病以心阳亏虚、痰瘀阻滞、心之气阴不足为主，中医治疗从调节机体阴阳气血、扶助正气、祛除病邪入手。

本研究参附养荣汤中人参补充元气、振奋心阳，麦冬滋阴养心，五味子聚耗散之心气，三者配伍养阴复脉、生津益气。生地黄养血滋阴，与炙甘草合用可益心气、补脾气；当归补血活血，佐以白芍兼养血益阴；沙参、麦冬养阴清热、润肺生津；五味子收敛固涩、益气生津；薤白则通阳散结、通阳导滞；黄芪补气固表，与人参、麦冬合用，益气养阴；丹参活血化瘀、通络理气；黑附片、桂枝、干姜合用可温心阳、通血脉。全方共奏温阳益气、滋阴通脉、化痰祛瘀之功。

cTnⅠ是心肌特有的结构蛋白，心肌受损后，cTnⅠ即刻由细胞逸出进入血液。H-FABP为细胞质蛋白质，当心肌损伤时其在血清内表达显著增高[9]。故血清cTnⅠ、H-FABP水平可在一定程度上反映心肌损伤情况。本研究显示，观察组治疗后血清cTnⅠ、H-FABP水平显著下降，表明心肌损伤减轻。有研究表明，人参可增加心肌收缩，增强免疫并减少自由基[10]。麦冬可纠正心律失常，清除氧自由基[11]。五味子可抑制脂质过氧化损伤[12]。丹参可增强免疫，促进炎症吸收，并清除氧自由基，保护心肌细胞膜结构和功能完整，促进心肌功能恢复；并可阻滞钙离子内流，扩张冠状动脉从而改善心肌供氧供血，减轻心肌细胞损害，从而促进血清cTnⅠ、H-FABP回落[13]。

VMC是病毒感染引起的心肌病变，表现为心肌组织大量炎性细胞浸润，释放相关细胞因子。IL-17对T细胞介导的炎症因子分泌有一定促进作用，可对心肌细胞造成直接损伤[14]。NF-κB是IL-17诱导炎症反应的中间环节产物，与IL-17的变化趋势相同。IL-27为异源二聚体细胞因子，可在一定程度上抑制IL-17的产生。研究表明，VMC患者的IL-17、IL-27均异常增高，而IL-17、IL-27分别为促炎因子及抑炎因子，两者相互作用对VMC病情有明显影响[15]。本研究中，2组治疗后血清IL-17、NF-κB水平均明显下降，血清IL-27水平明显升高，提示参附养荣汤通过抑制炎症反应、减少炎症因子表达的途径减轻心肌损害，避免心肌细胞炎性坏死，起到心肌细胞保护作用，同时减少心肌酶的释放。

综上所述，参附养荣汤联合西医常规方法治疗Ⅰ～Ⅲ级VMC可有效减轻患儿症状，通过抑制炎症反应减轻心肌损害，改善心肌供氧供血，保护心肌。

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（收稿日期：2018-01-26）

（修回日期：2018-02-26；编辑：季巍巍）