支气管颗粒细胞瘤临床及病理特点分析

聂姗 徐秋芬 姚志刚 贾楠

1926 年，颗粒细胞瘤（granular cell tumors，GCT）被 Abrikossoff［1］首次报道，被认为来源于骨骼肌细胞。对于其组织学来源有很多争议，目前绝大多数组织学家都认为其来源于施旺细胞或神经脊细胞［2］。GCT常发生于皮肤、乳腺、舌头等组织，发生在肺部十分罕见，有文献报道仅有约6% ～10%的GCT发生在呼吸系统上［3］。在过去的90年，关于呼吸系统的GCT报告仅有约80余例。现结合我科收治的第1例支气管GCT患者的临床表现并进行支气管GCT文献复习，报告如下。

资料与方法

1.病例选择 患者女性，52岁，主因“间断憋喘2个月余，发现肺部阴影6d”于2017年4月24日收入院。患者2个月前受凉后出现咳嗽咳痰喘憋症状，不伴发热，外院临床诊断考虑急性支气管炎，予抗感染等对症治疗后咳嗽咳痰症状好转，但仍感喘憋。完善胸部CT提示肺部阴影，肿瘤不能除外（图1）。患者入院后查体：神志清晰，正常面容，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音。

2.生化及影象学检查 血常规：WBC：6.8×109/L，RBC：3.48 × 1012/L，HGB：118g/L，PLT：118×109/L。 生化：谷丙转氨酶 10U/L，谷草转氨酶20.8U/L，碱性磷酸酶 91U/L，谷氨酰转酞酶 21U/L，总蛋白65.4 g/L，白蛋白42.1g/L，球蛋白23.3g/L，SCr：62.2μmol/L，尿素氮 5.47mmol/L，葡萄糖4.58mmol/L，hs-CRP：0.76mg/L。血气分析：pH＝7.359。

3. 文献检索：以“Granular cell tumor”、“bronchus”为英文检索词，“颗粒细胞瘤”和“支气管”为中文检索词，分别在Pubmed、CNKI和万方数据库检索，检索时间截止至2018年5月。

图1 入院胸部CT图像 左主支气管气管壁增厚，管腔变窄，官腔内见突出软组织肿块（黑色箭头）

图2 左主支气管开口见新生物（白色箭头）；

图3左主支气管肿物切除后，气管恢复通畅（白色箭头）

结 果

1.该例患者胸部CT提示左主支气管内软组织团块影，完善支气管镜检查，并于镜下切除（图2～3）。术后新生物病理结果回报：镜下病变由胞浆丰富、嗜酸性细胞构成，细胞核圆形、椭圆形，异型性不明显，夹杂少量炎细胞，未见明确被覆上皮。免疫组化 CK-，CK5 /6-，P63-，TTF1-，CgA-，NapsinA-，Syn-，CD56-，S-100+，Ki-67指数约5%。结合形态学及免疫组化结果不除外 GCT（图 4）。诊断为气管GCT。

2.检索到国外报道的支气管GCT文献共17篇，共31例病例。其中男性16例，女性15例，发病年龄中位数为46岁，临床表现：存在支气管炎症状（咳嗽咳痰）21例，存在呼吸困难症状14例，存在发热症状8例，无症状5例，胸痛及咯血症状病例分别为3例和2例。发病部位：20例病例明确报道了发病部位，其中右侧支气管15例，左侧支气管4例，1例左右两侧均出现了GCT。余11例未明确指明支气管GCT发生部位。病变大小：26例病例报道了GCT大小，其直径为0.2～3.6cm不等。治疗方案：19例手术切除，3例气管镜下切除，9例患者未切除仅行气管镜活检确诊。病理结果：26例病例报道了病理免疫组化结果，肿瘤细胞S-100（+）26例，NSE（+）20例，CD68（+）14例，Vimentin（+）12例。随访：27例病例进行了随访，随访时间为4个月～8年不等，除1例患者7年后出现食管GCT，余患者肿瘤均无复发进展。

图4 气管镜下肿物病理嗜酸性粒细胞构成，异型细胞不明显，HE染色，低倍放大

3.检索到国内报道的支气管GCT共10篇，共11例病例。其中男性5例，女性6例，发病年龄中位数53岁，临床表现：，存在呼吸困难症状4例，存在发热症状4例，存在支气管炎症状（咳嗽咳痰）4例，咯血症状3例，无症状1例。发病部位：10例病例明确报道了发病部位，其中右侧支气管6例，左侧支气管4例。病变大小：7例病例报道了GCT大小，直径为0.1～4.0cm不等。治疗方案：6例患者手术切除，1例气管镜下切除，4例患者未切除仅行气管镜活检确诊。病理结果：9例报道了病理免疫组化结果，肿瘤细胞 S-100（+）9例，NSE（+）5例，CD68（+）4例，Vimentin（+）3例。 随访：6例进行了随访，随访时间为24～48个月，均无原位复发及进展（表1）。

综上所诉，检索的42例病例中，男女比例为21：21，发病中位年龄46岁，临床表现以支气管炎症状（即咳嗽咳痰）最多，占总病例数59.5%（25/42），其次为呼吸困难占总比例数的42.9%（18/42）。在明确发病部位的病例中，以右侧支气管居多占73.3%（22/30），且以右上叶支气管发病率最高为50%（15/30）。病理免疫组化结果S-100阳性率达100%（35/35）。无论手术、气管镜下切除，还是气管镜下活检未进一步处理，所有病例均未在原发部位复发和进展。

表1 个案报道GCT患者临床及病理资料一览表

讨 论

GCT是一种罕见的肿瘤，而发生在呼吸系统的GCT就更为罕见。主气管的GCT多发生于女性，而支气管上发生的GCT在男女发生率几乎一致［31］。这与本文检索的支气管GCT病例所得出的结论基本一致。在发病年龄方面，多见于成年人，好发年龄在20～50岁，发病高峰年龄在40岁左右［32-33］，也有儿童患病的报道［6-7，14，16］。 经过文献复习发现 GCT并无特异性的临床表现，患者可能会出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、夜间盗汗，胸痛等症状［5-6，8，11-12，14-17，19-21，23，25-30］，也有部分病例患者并没有特使临床症状，仅仅是在气管内镜检查时或者胸部影像学检查上偶然发现的［4，9-10，17，19，23］，如果瘤体增大会引起气道压迫，气道引流不畅反复引发肺部感染，查体可闻及湿罗音，如果气道阻塞明显，查体可闻及哮鸣音，严重可出现紫绀和呼吸衰竭等症状，但这些症状及体征是并不是这类疾病所特有的，所以往往会被误诊为气管炎、肺炎、哮喘，肺部肿瘤等疾病。

呼吸系统GCT的影像学特点，肺内GCT直径在0.3 ～6.0cm，平均直径在1.0cm［18］，气管 GCT 在CT可仅表现为气管内边界光整的类圆形肿块，也可位于支气管周围，多数气管GCT可引起支气管阻塞，造成支气管炎，支气管扩张，肺纤维化，肺实变或肺不张等征象。个别患者表现为一个叶段反复发作的顽固性肺炎［34］。高分辨CT可在肿块周围发现节段性实变或者小叶中心性分布的小结节，提示肺叶支气管炎或者肺不张［35］。GCT发生在上叶的几率显著高于下叶［31］。

病理诊断方面，由于颗粒细胞肿瘤临床表现的非特异性，其诊断主要依靠病理学和免疫组织化学检查。大体上来看，GCT多呈有蒂或无蒂息肉状隆起突入支气管管腔内，切面为分叶状，灰白淡黄色，质地中等，与周围组织界限清楚，但无包膜 显微镜下观察：瘤细胞呈圆形、卵圆形或多边形，胞质丰富，含大量的嗜伊红染颗粒，细胞核小，可见核仁。免疫组化主要表达 S-100、NSE、 CD68、Vimentin、等，但Ki-67表达相对罕见。而CK和EMA均阴性，表明为间叶软组织来源［3，22，24］。 目前我国 GCT 的诊断标准［36］：①肿瘤主要由体积较大、胞质内含嗜酸性颗粒的瘤细胞组成，密集成巢或条索状分布；②肿瘤细胞胞质内颗粒过碘酸雪夫（PAS）染色阳性；③肿瘤细胞S-100（+）。GCT既可以是良性的也

可以是恶性的。据统计表明，约为98%的GCT均为良性病变［37］，支气管恶性 GCT十分罕见，Stiegler-Giec等［38］报道了1例72岁的老年女性，患者主因胸腔积液收入院，但胸水中并未找到恶性细胞，完善胸腔镜检查，胸膜活检提示GCT并且已经转移到其他脏器，恶性GCT国外也仅有数例报道，有学者认为只有出现转移时，才能确定为恶性［39］。Fanburg-Smith等［40］提出了6条关于恶性GCT组织学标准：①坏死出现；②细胞呈梭形；③空泡状核伴有大核仁；④核分裂象增多（＞2个/10个200×的高倍视野）；⑤核质比例增高；⑥细胞多形性他们认为满足3条或者3条以上者为组织学恶性，满足1～2条者为不典型GCT。

治疗方面，支气管GCT恶性发生率较低，治疗方案多以彻底切除为主，彻底切除后复发率低。有文献报道［31］，欧洲一项关于GCT的患者研究中，确诊GCT的患者均未实施任何治疗，在之后随访中未发生1例死亡。切除治疗除了手术治疗也可在支气管内镜下进行切除肿瘤，支气管内介入治疗的方法很多，如激光、电灼、冷冻疗法和氩离子凝固术等。对于气管内的肿瘤切除，内镜下的介入治疗以侵入性较小和且治疗效果好，已推荐作为首选。本例患者选取了气管镜下圈套器+氩气刀进行切割，患者术中耐受度佳，目前术后随访1年情况良好，无复发。

综上所述，支气管GCT是一种非常罕见的肿瘤，男女发生比例基本一致，临床表现无特异性，依靠病理结果明确诊断，以良性肿瘤多见，但若发生远处多发转移要警惕恶性，需完善相关检查，查找原发灶，彻底切除肿瘤为该病治疗的关键。临床医师可通过该病例提高对该病的认知、诊断和治疗能力。