救命药，入医保

2018-09-22文邓海建整理

遵义 2018年17期

文邓海建（整理）

6月7日，著名导演、演员徐峥携电影《我不是药神》走进南京高校，并以幽默诙谐的方式与大学生们分享影片的台前幕后。（CNS/图）

人生四事，生老病死。件件桩桩，与药相关。

谁也不曾想到，2018年的暑期档影片最大的惊喜，是一部既不魔幻也不奢华的《我不是药神》。它不仅是豆瓣16年来第9部评分超过9.0的华语影片，也是第5部票房超过20亿的影片。这部一度火爆到有些敏感的现实主义电影，将慢粒白血病人及印度仿制药“格列宁”的故事，艺术地呈现在中国观众面前。

重症大病患者用药权——这个备受争议的话题，由此撕开一道刺目的口子。

随后，李克强总理就影片引发舆论热议作出批示，要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。“癌症等重病患者关于进口‘救命药’买不起、拖不起、买不到等诉求，突出反映了推进解决药品降价保供问题的紧迫性。”总理在批示中指出，“国务院常务会确定的相关措施要抓紧落实，能加快的要尽可能加快。”

有个数据，需要交代。日前，国家癌症中心发布了我国最新癌症数据。按照统计方法，这些最新数据来自四年前，也就是说这些统计数据分析的是2014年的癌症概况。2014年，我国新确诊的癌症病是380.4万，意味着每天确诊的癌症患者超过10000例。再具体些，就是平均每分钟就有七八个中国人患癌。

从生存环境与健康状态的微观感受来看：2014年之后的数字，恐怕并不会好看到哪儿去。

《尚书》言及“人之五福”，首当其冲的便是“寿”。市场研究公司GFK此前发布了一份“美好生活”组成要素调查报告。报告显示，健康是最受大多数受访者重视的，73%的受访者都将其列入好生活的必备因素内。保健很重要，治病更要紧。

陀斯妥耶夫斯基在《罪与罚》里说：贫穷不是罪过。不过，《我不是药神》却借无赖骗子的嘴，道出另一种生存法则，“世界上只有一种病，叫做穷病！”癌症类特殊救命药的处境之所以叫人纠结，大概戳中了两个阶层的内心——

对于穷人来说，如果没有“非法代购”、或者没有合法医保，在缺乏续命良药的语境之下，大病就只有死路一条；而对于富人来说，尽管地球是平的，如果先进的救命药因制度而出现信息不对称的情况，有钱也未必能购得良药，结果也还是死路一条。

让贫穷不再是生命的原罪、让发展红利能惠及生存尊严，起码对这类特殊药品而言，不仅要能自由有序进入中国，而且要相对便宜地治病救人。

◆幸运的陆勇和不幸的“陆勇们”

今年8月9日，在杭州云栖小镇国际会展中心的峰会上，出现了一位特殊的演讲嘉宾——电影《我不是药神》的原型陆勇。2002年8月8日，他便被查出患有慢性粒细胞白血病。今年50岁的陆勇在峰会现场说，前一天是他的“16岁生日”。

人生不是大电影，却远比大银幕更残酷。

陆勇患病后，医生推荐他服用瑞士诺华公司生产的名为“格列卫”的抗癌药，当时售价是23500元一盒。这药虽不能根治，却能控制病情。不过，按照彼时的行情，一盒一个月，一年就28万多元了。2004年，陆勇通过他人从日本购买到由印度生产的同类药品，偶然发现印度产的仿制“格列卫”抗癌药，药效基本相同，售价却只有4000元一盒。

价格相差如此悬殊，谁还不会做出趋利性选择？

自此，陆勇开始直接从印度购买抗癌药，他还帮助同病相怜的病友购买此药。此后，他与印度药厂直接洽谈，以团购的方式竟把药价压到了200元一盒。为方便给印度公司汇款，陆勇网购了3张信用卡，用于帮病友代购药品。2013年，湖南省沅江市公安局在查办一个网络银行卡贩卖团伙时，将陆勇抓获。随后，因涉嫌妨害信用卡管理罪，陆勇被沅江市公安局刑事拘留。

2014年7月22日，地方检察院以涉嫌妨害信用卡管理罪和涉嫌销售假药罪对陆勇提起公诉。为此，上百名白血病患者联名写信，请求司法机关对陆勇免予刑事处罚。当年，“陆勇事件”被媒体广泛报道，舆论反响强烈。2015年1月27日，沅江市人民检察院向沅江市人民法院撤回起诉，后作出不起诉决定。

检方认为，如果不顾及陆勇的普惠行为，片面地将陆勇在主观上、客观上都惠及白血病患者的行为认定为犯罪，有悖于司法为民的价值观。陆勇虽然在一定程度上触及到了国家对药品的管理秩序，违反了《药品管理法》第三十九条第二款有关个人自用进口的药品应办理进口手续的规定。但是，陆勇的行为对这些方面的实际危害程度，相对于白血病群体的生命权和健康权来讲，是难以相提并论的。

法不容情，但法不外乎情。显然，检方善意规避了“假药认定之争”，直接以其是买方行为、不符合销售假药罪的“销售行为”，将其出罪。

不过，现实中更多的“陆勇们”，运气可能就没这么好了。

今年8月14日，中国青年报刊载了一则报道：有4年抗癌经历的翟一平没有想到，他会因代购抗癌药失去人身自由。从2016年开始，他帮在QQ群里认识的病友从德国代购抗癌药，一些肝癌晚期的病友因此延续了生命。两年下来，他成为病友群里的顶梁柱，每天都有许多病友发病例请教他。现年46岁的翟一平说，自己并不知道这会触犯法律。2018年7月25日，翟一平因涉嫌销售假药罪被刑拘，现羁押在上海市看守所。

这是情理法之间的现实主义冲突：于情于理来说，翟一平的代购行为良善而公益，虽赚取少数差价，却保障了患者的生命健康及药品的物美价廉。正因如此，截至2018年8月9日，来自广东、福建、海南、江西等地的病友自发写了163封求情信，希望翟一平能早日出来。其中一封求情信上说：“说得更自私一点，他不出来，我们就得断药。”

于法于规而言，翟一平的售药行为又悖逆律条，虽目的正义，却在程序正义上经不起拷问。换言之，所有没有被国家批准的药，眼下是都会被当作红线之下的假药来处理的。

一切是非，其来有自。

《药品管理法》第四十八条规定，依照该法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照该法必须检验而未经检验即销售的药品，以假药论处。同时，《刑法修正案（八）》第二十三条规定，将刑法第一百四十一条第一款修改为：“生产、销售假药的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危害或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；致人死亡或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产。”

翟一平或者陆勇之所以会被刑事立案，根源恰在于这两条规定。

有人说，2014年最高法、最高检发布的《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，销售少量根据民间传统配方私自加工的药品，或者销售少量未经批准进口的国外、境外药品，没有造成他人伤害后果或者延误诊治，情节显著轻微危害不大的，不认为是犯罪。

不过，“少量”和“情结显著轻微”等认定，在司法实践中仍有很大的自由裁量空间。

因代购进口药物受到惩罚的，当然不止翟一平一个。

2018年1月9日，在安徽省合肥市清源社居委，居民群众认真阅读安徽省医保异地就医直接结算相关政策宣传折页。（CNS/图）

◆“非法代购”只怪抗癌药价太高？

电影《我不是药神》里有个让人飙泪的经典桥段：患病老婆婆与警察对峙，“我生病吃药这些年，房子被吃没了家人被吃垮了，警察领导，谁家没个病人，你能保证一辈子不生病吗？”

买不起、吃不到的救命药，在人伦道德与社会纲常上，确实是道现实的难题。

第一，“格列卫”等抗癌药很贵，但能怪企业黑心吗？

坦白说，“天价”只是价格感受，并不是正义标准。

就拿“格列卫”来说——在此之前的传统癌症治疗，多是通过强力药物或物理手段对身体实施无差别轰炸，健康细胞和癌细胞一起消灭干净；而靶向治疗则是有针对性地打击癌细胞，且不会对其他正常组织产生严重破坏作用。至于白血病，影视剧里的骨髓移植等桥段，已经把希望渺茫的生存之路科普得很清楚了。

作为首个上市的分子靶向治疗药物，“格列卫”率先开创了肿瘤分子靶向治疗的时代。

有数据说，病人用药之后的五年生存率高达90%左右，且死亡者的死亡原因大多与其所患癌症无关，只有1%左右的病人死于白血病的恶化。可以说，格列卫把一种恶性癌症变成了只需服药就可控制的慢性疾病。在它获批的同一月，便登上了美国《时代周刊》的封面。

效果好与定价高之间，当然并无直接关联。价格是需求和价值决定的，特别值得一说的是，靶向药的研发成本几乎是高处不胜寒的。

药企要成功研制这样一款新药，可能需要投入几十亿、乃至上百亿美金，历时数年至数十年不等，且通常“九死一生”（平均成功率只有9%）。事实上，“竹篮打水一场空”的研发也不鲜见。

周期长、不确定因素多、失败率高，而一般新药的专利期只有20年，以“格列卫”为例，从发现靶点到获批上市，耗时约50年，制药企业研发投入超过50亿美元。企业不是福利院，如果只算物料成本而不计研发成本，大概就像空谈苹果手机的硬件成本一样荒唐。

保障特殊药品企业的合理、甚至是高额利润，不是为了撑大资本的胃口，而是为了激励更多资源投入到重大疾病的处方研究中去。

再说个现实的处境吧：前些年，国际药企瞄准中国的劳动力价格的比较优势，纷纷在中国建立了众多研发机构。如今，全球最大的疫苗公司葛兰素史克受业绩低迷影响，关闭了其在上海张江的中国研发中心；国际第一大胰岛素药物公司诺和诺德同样因为年度增长未达预期，被丹麦媒体爆出即将全球大裁员，其在中国等国家的海外研发中心也是首当其冲。

一味要求高价药卖成白菜价，最坏的结果，就是迟早所有人都会无药可买。

第二，印度仿制药便宜得惊人，国内为什么不造呢？

这个问题的答案就简单多了。印度仿制药每盒不足500元，但正版药售价高达20000多。因为印度没有研发成本，而正版药的高价，大部分支付给了研发费用。

根据《制药业的真相》一书，美国十大制药公司的平均利润率为17%。就诺华而言，2016年的销售额为485亿美元，净利润为66.98亿美元，利润率为13.8%。相较于我们的房地产或者高速公路的净利润率，它们的抗癌药定价简直就是“跳楼大甩卖”了。

那么问题就来了，印度为什么可以大张旗鼓搞仿制药？

2001年世贸组织成员国在讨论艾滋病药价的时候，提出一个问题：当时大部分艾滋病患者在非洲，但大多数艾滋病药都是研发在美国，且多为专利药。最穷的非洲病人付不起这些药物的正常费用，那么，到底是看着病患死去还是降低知识产权专利保护？

大会提出的折中方案就是，对于最不发达国家，当知识产权专利危害到居民健康和国家安全的时候，它们有权不经过专利所有者的同意、将它强制许可给本国企业强制仿制。专利的强制许可权主张让受到死亡威胁的患者得到相关救命药的使用权利。

印度药比中国便宜的最主要原因，恰在于印度对很多药物采取强制许可的形式，不承认原研药物的专利。巴西，泰国和南非等艾滋病肆虐的国家，也已使用强制许可为本国的艾滋病治疗生产了不少廉价药物。

此外，在很长的一段时间里，印度的专利法并不承认药品专利，因此，印度制药公司可以大规模仿制跨国制药巨头研发的新药。二十世纪八九十年代，印度利用这种宽松环境，一举成为全球仿制药大国。2005年起，印度已经认可了药品专利，但仿制药依然是其支柱产业之一。因此，它们仍通过各种手段，赋予本国药企强行仿制多种昂贵的明星抗癌药的权力。

中国对药品的专利保护相对严格，且允许强行仿制极易引发贸易制裁等，因此，我们没有选择这条看起来很美的“捷径”。

当然，特殊药品价格昂贵的问题，大概并不只是中国式烦恼。德国《世界报》称，全球医疗旅游行业价值约合4000亿欧元，未来十年内市场可能继续以每年25%的幅度增长。大部分是欧美患者由于手术等医疗费用过高，而去泰国，印度等国家进行治疗。目前，泰国和印度是最大的医疗旅游的目的地国家，每年看病的创收高达上千亿美元。

◆总理说，“抗癌药就是救命药”

人口老龄化，将全世界拉入“慢病社会”。

客观地说，癌症病人生存周期的拉长，必然增大了社会对此类特大疾病的投入。在卫生经济学中有一个术语——灾难性医疗支出。通俗的解释就是：当一个家庭自付超过家庭支付能力40%的医疗费用时，该家庭被认为是经历了灾难性的医疗支出。

2016年，国家癌症中心发布了《中国常见的癌症支出和财政负担》，数据显示癌症患者的家庭年收入相当于8607美元，而癌症患者的人均支出为9739美元，远远超过了灾难性医疗支出的范围。

具体而言，比如对于患有白血病和部分淋巴瘤等癌症的儿童，治疗周期通常为“年”为单位。化学疗法或药物治疗的治疗费用为10至30万元，骨髓移植的费用为30至100万元。这已经不是因病致贫的问题，而是很可能患上大病的最坏结果就是家破人亡。

理解了以上背景，就能理解顶层设计的忧虑。

2013年，我国新增癌症患者430万，这几乎意味着430万个家庭卷入了癌症漩涡，需要直面高价抗癌药，直接影响近1400万人的生活。

“现在谁家里一旦有个癌症病人，全家都会倾其所有，甚至整个家族都需施以援手。癌症已经成为威胁人民群众生命健康的‘头号杀手’。”李克强总理说，“要尽最大力量，救治患者并减轻患者家庭负担。”

这种迫切性，不仅仅体现在生活场景中，更烙印在权威数据上。《美国2018癌症统计报告》则显示，美国癌症死亡率再次下降1.5%。过去20年，美国患癌人群的总体死亡率已下降了25%，也就是约237.86万人免于因癌症死亡；而中国的癌症发病率、死亡率却还未有明显下降的趋势，癌症死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，国际顶尖医学杂志《柳叶刀》发表了由全世界各国研究人员合力完成的全球癌症生存趋势监测报告。报告表明，大多数国家的癌症5年生存率稳步上升，但国家之间仍然存在很大的差距。如美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、芬兰等发达国家的癌症5年生存率普遍较高，而中国，仍然较低。

这些不太乐观的数据对比背后，固然有千差万别的复杂肇因。但不得不说的是，相对价廉物美的特种药物，直接决定了重症患者的生存质量与生命长短。

据初步统计，我国已上市抗癌药品138种。以一种治疗肺癌的第三代口服靶向药物为例，目前市场售价高达每盒5.1万元，这对患者家庭而言，负担可想而知。重负之下，为了求生，不少患者不得不改用价格便宜的低价走私药，徘徊在法理与人情之间。

这个矛盾，眼下难解。进口抗癌药多是“天价”，特别是进口靶向药，一般家庭难以承受。据IMS最新发布报告GlobalOncologyTrends2017（《2017年全球肿瘤学趋势》）显示，过去5年来，全球在抗肿瘤药物上的费用支出以复合年增长率（CAGR）8.7%的速度增长，比2006-2011年间4.9%的增长率有了明显的提高，肿瘤治疗领域的费用支出预计每年将以6%—9%的速度增长，到2021年将超过1470亿美元。

国家食品药品监督管理总局曾经发布过“网络购药消费提示”，指出：“网上声称代购外国抗癌药等处方药的，其采购渠道十分可疑，药品真假和质量毫无保证，正规网上药店不会设立这种业务。根据地方药监部门既往查办案件取得的经验，网上代购境外抗癌药约有75%被证实是假冒药品，轻则贻误病情，重则造成更大伤害。

正品价太高、代购水太深，重症患者生路何在？

今年以来，据不完全统计，李克强总理已经五次谈及抗癌药降价——

3月20日，总理表示，我们要解决这个问题，对抗癌药品争取降到零税率。

4月10日，总理在上海考察罗氏制药有限公司时表示，可以采取政府采购等方式将一些药品纳入医保报销目录。

4月12日，总理主持召开的国务院常务会议明确了降税措施，并宣布从5月1日起，我国实际进口的全部抗癌药实现零关税。

6月20日，总理主持召开国务院常务会议。会议要求，督促推动抗癌药加快降价，对医保目录内的抗癌药要开展专项招标采购;对医保目录外的独家抗癌药要抓紧推进医保准入谈判。

7月18日，中国政府网刊文称，总理就电影《我不是药神》引热议作批示，说“要尽最大力量，救治患者并减轻患者家庭负担”。