血府逐瘀汤联合低分子肝素钙预防全髋关节置换术后深静脉血栓

方 晴，刘继华，董 博，姚 洁，袁普卫，朱峰峰，欧国峰

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

人工全髋关节置换术是治疗陈旧性股骨颈骨折、股骨头缺血坏死、退行性关节炎等的终极有效手段，深静脉血栓、肺动脉栓塞形成是其术后最常见的并发症之一。临床上术后常规给予患者皮下低分子肝素注射虽能显著降低DVT的发生率[1]，但也增加了术后隐性出血等并发症的风险。笔者通过对 2016 年2月－ 2017 年 3月在陕西中医药大学附属医院骨四科行单侧全髋关节置换术，术后预防性使用抗凝药物治疗的76例患者的观察发现，中西医结合疗法对预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓有独到的疗效，且可降低术后不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 所有评估病例均为我院骨四科经临床确诊首次接受单侧 THA 的术后患者。按随机原则将患者分为2组，各38例。对照组：男22例，女16例，平均年龄（62.8±10.6）岁，体质量指数 23.7±3.5，手术时间（76.8±19.3）min；治疗组：男20例，女18例，平均年龄（61.9±11.1）岁，体质量指数 24.1±3.3，手术时间（77.7±20.3）min。2 组患者性别、年龄、体质量指数、手术时间等基数资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 1）合并有凝血功能障碍或有严重出血倾向者；2）合并严重血液系统、皮肤、精神类、脑血管、恶性肿瘤疾病者；3）严重心、肝、肾功能不全者；4）既往有下肢深静脉血栓病史或近期发生过肺动脉栓塞；5）因为其他疾病正在进行抗凝治疗者；6）术前下肢彩超检查提示出现 DVT 者。

1.3 治疗方法 2组患者的手术均由本院我科同一组医师在全麻下使用同一种人工髋关节假体经后外侧入路完成。术后常规给予抗生素3 d，并指导规范的术后功能康复锻炼。于术后2 d拔出引流管，1～2周后开始扶拐行走，6 周后逐渐完全弃拐行走。 对照组：术前术后常规给予皮下注射低分子肝素钙。 用法：术前 12 h/d， 术后 12 h、 24 h 各给予皮下注射40 AXa IU/kg，术后第 2、3天起每日均给药 40 AXa IU/kg，至术后第 4 天改为每天 60 AXa IU/kg，1 次/d， 共用12 d。试验组在对照组基础上加用口服血府逐瘀汤2 周。组方：炙甘草6 g，三七粉3 g，川牛膝15 g，桔梗12 g，川芎10 g，柴胡12 g，赤芍12 g，麸炒枳壳10 g，红花8 g，炒桃仁10 g，生地黄12 g，当归15 g。14剂，1剂/d，以400 mL水煎，温服，早晚各1次。

1.4 观察指标 1）实 验室指标 ：于术前、术后1 d、6 d、13 d分别取晨起空腹静脉血标本，测其D-二聚体、纤维蛋白原（Fg）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及凝血酶原时间（PT），观察其数值变化；2）wells评分：根据 Wells 评分[2]，将wells评分≥3分患者确定为DVT高危人群，对DVT可疑人群进行初步筛查[3]；3）DVT 发生情况：对高危且血浆 D-D 、Fg、APTT、PT值为阳性患者应高度怀疑 有DVT 可能，应进一步行血管超声检查，必要时可行下肢深静脉造影以明确诊断。

1.5 统计学分析 应用 SPSS 17.0 统计学软件对所需数据进行分析处理。2组患者术前、术后 APTT、PT、D-D、Fg、wells评分数据资料比较以均数±标准差（x±s）表示，独立样本比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前术后APTT、PT、D-D、Fg 水 平比较 试验组APTT、PT与术前比较，术后6 d、13 d均延迟，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组同时间段比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组D-二聚体、Fg与术前比较，术后6 d增高，术后13 d下降，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组同时间段比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1、表2。

表1 治疗前后2组患者APTT、PT数值变化（x±s，n = 38）

表2 治疗前后2组患者D-D、Fg数值变化（x± s ，n = 38）

2.2 2组治疗前后wells评分≥3分高危人数变化比较 有研究认为，Wells评分结合血清学标记物可以显著提高 DVT诊断阳性率，其低危（0分）、中危（1～2分）和高 危（≥ 3 分）患 者 的 DVT 阳性率分 别 为 3%，17% 和 75%[4]。

以患者wells评分≥3分为深静脉血栓高度可疑人群，比较2组患者治疗前后深静脉血栓高危人数的变化，见表3。

表3 治疗前后2组患者wells评分≥3分高危人数变化 例

2组wells评分≥3分高危人群与术前比较，均增加，试验组与对照组术后同时段相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 DVT确诊情况及不良反应 术后下肢B超确诊试验组发生1例股静脉血栓，1例皮下血肿，对照组发生2例股静脉血栓，1例腘静脉血栓，2例皮下血肿，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

全髋关节置换术后并发下肢深静脉血栓是临床上较为常见的并发症，本病属中医“瘀血流注”“脉痹”“股肿”等领域[5]。其病机主要为血液不循经脉，瘀积于局部，阻塞经脉和络脉，气血运行不畅，阻滞气机运行，血液瘀滞致使气机凝滞，而滞气又会加重血瘀，以此形成恶性循环。肢体瘀、肿、痛，瘀为本，肿为标，如果标本兼治，则可事半功倍，因此以活血化瘀消肿、行气止痛为医治大法，使肿消瘀祛，气血通行则经络通畅，瘀、肿、痛消除则经络可通[6-7]。方中活血散瘀之红花与破血逐瘀之桃仁相配伍，活血功能倍增，当归与甘草配伍益气生血，四者相合，致使气血两旺，瘀血祛除，又能够养血生气；当归与生地黄配伍，祛除瘀血且滋阴补血，生地黄与赤芍相合而用，凉散血分之热[8]；再加升腾之引经药柴胡、桔梗、川芎，使气机上行，下行之引经药枳壳、牛膝使瘀血、气机下行，一升一降，宣通上下之气滞，条达气机，以使气血行运通畅而肿消痛除，加之牛膝补肝益肾，强筋健骨，从而使经络通，骨折愈，恰中DVT之病机[9-10]。

西医病理分析认为，静脉血液流动滞缓，血液处于高凝状态以及静脉血管壁的损伤是临床上下肢深静脉血栓形成的三大主要因素[11]。全髋关节置换术后由于局部皮肉筋脉等组织损伤，引起筋膜之间肌肉出血，增大了间隙内容物体积，使静脉压增高，渗出增多而形成水肿，阻碍静脉回流，静脉血液流动滞缓，使静脉血液积聚于下肢，形成血栓，阻塞血管腔，形成恶性循环。同时，机体炎症因子能够激活凝血系统，促使其释放凝血因子，引起血液血小板刺激因子、黏附分子等含量增加，使血液处于高凝状态[12-13]。另外，在手术过程中可引起静脉血管壁的广泛损伤，激活体内内源性及外源性的凝血机制，增强血小板的凝集性、黏附性以及凝固能力，在血管内膜损伤处黏着聚集形成血栓[14]。加之手术麻醉后会引起周围静脉血管扩张，下肢肌肉麻痹而失去收缩功能，下肢静脉血液回流减慢。再者，术后长期卧床，下肢肌肉缺乏锻炼及收缩，引起肌肉松弛，导致血流滞缓，血液浓黏状态增加，下肢静脉瓣功能降低，静脉回流减慢，下肢静脉血栓形成[15]。近年来，相关研究发现血府逐瘀汤对治疗此病具有一定疗效[13]。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、枳壳具有扩血管，降血压，降血脂，抑制血小板聚集，抗血栓，增加肢体血流量，改善微循环的作用；牛膝具有抗凝防凝，降低血细胞比容、红细胞聚集指数以及全血黏度的作用；赤芍、柴胡、甘草还具有保肝的作用，生地黄具有促进造血、止血的功能[10,16]。相关研究还表明，本方能够促使神经和血管功能恢复，双向调节血管，缓解肢体血管管腔狭窄、闭塞，增加毛细血管开放数量，消除肢体水肿等症状，还可以改善微循环，降低血小板聚集率，调节免疫，促进巨噬细胞的吞噬能力和抗体生成，加速炎症吸收，促进机体功能快速恢复，具有抗凝防凝，分解吸收血肿，溶解血栓以及预防血栓形成的作用[17-18]。

低分子肝素钙作为临床上应用比较广泛的抗凝药物，可通过延迟APTT、PT来延缓血凝，激活体内的凝血——抗凝免疫调节机制，从而发挥其预防DVT 的作用。然而，相关研究[19]表明，全髋关节置换术后使用低分子肝素钙预防深静脉血栓形成有增加患者隐性失血的风险，须在治疗的同时密切观察Hb、INR等指标的变化。本研究显示2组疗法均能延长全髋关节置换术后患者血浆 APTT 及 PT水平。D-二聚体、Fg水平与术前比较，术后6 d增高，与术后6 d相比，术后13 d下降。与单纯使用低分子肝素钙比较，THA术后辨证口服血府逐瘀汤联合低分子肝素钙疗效更确切，能降低单纯应用抗凝西药的不良反应，安全性能高。