公立医院综合改革从何处突围

公立医院综合改革是医改的重点，更是难点。在医改步入深水区、攻坚期时，尤其是涉及深刻的体制机制改革时，再次思考公立医院综合改革的路径与方向尤为重要。

找准内外管理的平衡点

体制改革是公立医院综合改革的“牛鼻子”。当前改革最难啃的骨头是突破所谓的部门利益，从根本上破解医保管理和医院管理两个突出的体制障碍，构建有利于“三医”协同发力的组织架构，充分激发公立医院这一微观主体的活力，提升治理能力和水平。

新一轮医改的最大共识是医药、医疗、医保“三医联动”，这是推进医改的关键所在，也是体制改革的重要基础。终结药品加成政策后，机制改革的首要任务是重建公立医院经济运行新机制，科学回答“为谁改”“怎么改”“如何改到位”等重大理论和实践问题。

实践证明，公立医院综合改革要取得预期成效，需要外部治理和内部管理的平衡互动。

政府重点解决好“围墙外”的问题，医院管好“围墙内”的事情，政府不能仅停留于做敲敲打打的“铁匠”，而是做“电焊工”，加大制度创新力度，打通“三个一公里”，为公立医院改革发展创造良好的外部环境。外部治理的重点是政事分开、管办分开，政府该管则管，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价、管监督上，尤其要解决好人、财、物等资源要素配置；该放则放，让医院依法享有人事、绩效分配、预算执行等经营自主权。

在此基础上，公立医院要全面提升内部精细化管理水平。

完善补偿机制 撬动薪酬杠杆

公立医院新旧机制转换的核心要义是完善补偿机制，完善补偿机制的重中之重是理顺医疗服务价格体系。国家明确提出到2020年医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务，合理确定项目收费标准是推进医保支付方式改革的前提，这意味着改革的时间空间有限，必须抓住医疗服务价格动态调整的“窗口期”。

完善补偿机制，既要立足当前，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的基本原则和“腾空间、调结构、保衔接”的路径，抓紧理顺医院内部、区域之间、不同等级医院之间的医疗服务项目比价关系；也要着眼未来，在建立基本医疗保险可持续筹资机制的前提下，稳步推进复合型医保支付方式改革，科学制定医保支付标准，在医院、患者、医保三者利益调整过程中实现利益平衡。

体面的收入、良好的职业发展空间和安全的执业环境，是广大医务人员的改革诉求所在。江西省在创新公立医院岗位管理、优化医疗执业环境方面积累了一些试点经验，接下来要将创新岗位管理这一政策尽快延展到城市公立医院。

改革越深入，越要抓好协同，当务之急是要从来源、总量、结构三方面破局，建立符合医疗行业特点的薪酬体系，而不是对现行绩效工资制度做简单的修修补补。关于来源，改革的红利主要来自“腾空间、调结构”，即建立在医院收入结构变化的经济基础上。关于总量，应坚持激励与约束相结合，既要守住底线，在现有水平上合理确定公立医院薪酬水平；又要有天花板，防止走回“放权、让利、搞活、鼓励医院创收、收支结余归己”的老路上。关于结构，医院制定薪酬体系应向优秀人才和关键、紧缺、高强度岗位倾斜，并建立与之相应的绩效评价机制。

评价成效的三把尺子

新一轮医改也曾“八年之痒”，社会上一度出现“无感医改”论。客观地说，“腾笼换鸟”的“零和规则”、广覆盖低水平的全民医保制度、医疗费用快速增长、基层医疗卫生服务能力偏弱等因素，确实在一定程度上影响了群众对医改的“观感”。

国际上评价宏观卫生绩效有公认的“铁三角”理论。一是可及性，强调医疗卫生服务体系的有效覆盖；二是可负担性，包括居民个人卫生支出、医保基金支出、财政投入的可负担性；三是健康结果，主要评价指标包括人均期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、重大慢性病过早死亡率以及居民健康素养等。从上述三个维度，也可以客观地评价医改成效。

在确定医改成效评价指标时，既要合理控制医疗费用增长幅度，又要区别设定区域和单体医疗机构的相关控制指标。从而达到既减轻群众看病就医负担，又避免“一刀切”式政策伤害行业发展的目的。

当前，医疗服务供给侧结构性改革是适应新形势的主动选择。各级公立医院要克服路径依赖、GDP崇拜、换档焦虑、速胜思想和畏难情绪，在改革中前行。

主要表现为：调整战略决策，以轻资产扩张谋求医院集团化布局，拓展战略空间；深度创新学科发展和医疗服务，以最优价值链增强核心竞争力，壮大战略资源；重视财务管理，寻求医疗质量和医疗成本的最佳性价比，增强战略柔性。创新绩效管理，综合运用平衡记分卡（BSC）、关键业绩指标法（KPI）、层次分析法（AHP）、360度评价法以及资源消耗（RBRVS）、诊断相关分组（DRG）、疾病严重程度（CMI）等方法，科学开展绩效评价工作。改造核心业务流程，应用单病种质量管理、临床路径、精细化管理、卓越绩效模式及信息化等方法和工具，合理策划和设计医疗服务流程，提高运行效率，降低运行成本。持续改进医疗质量，遵循一把手工程、满足患者需求、全面质量管理、事前过程高于事后、不搞下不为例、持续改进、基于事实决策、追求零缺陷等医疗质量管理定律；系统评估医保支付方式改革对医疗质量与安全带来的影响，并作出制度性安排。建设数字化医院，包括面向管理的医院信息系统、面向临床的临床信息系统、面向患者的智能服务信息系统和面向科教的科教信息系统，以信息化支撑监管、决策和精细化服务。