打造全新健康构架

当前，医疗联合体向健康联合体发展是必然趋势，转变时机也已经成熟。医联体不应仅仅是“医院+医院”的累加，不应当是机构和资源的重复设置，而应当是“专科+全科”的有机结合和各级各类医疗卫生机构的分工协作，通过提高医疗卫生资源的统筹层次，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

从上到下全方位衔接

在从医疗联合体向健康联合体转型的路上，青海省西宁市第一医疗集团已经先行探索，并取得了初步成效。

2011年，西宁市开始探索建立以城区市级综合医院为核心、社区基层卫生服务机构为分支的联合体。2014年，西宁市第一人民医院与青铝医院建立了紧密型医联体，在此基础上，医疗集团雏形初步显现。2016年西宁市以市第一人民医院为总院，整合大通县县级公立医院、乡镇卫生院和村卫生室资源，正式成立西宁市第一医疗集团。从2017年开始在集团内探索医保打包付费制度。2018年医保打包付费正式实施，对大通县城乡居民参保人员住院费用和门特、门慢费用实行总额打包付费，普通门诊费用按照实际签约人数按人头付费，计入打包付费总额中，通过“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，形成了健康管理的动力，为向健联体转型打下了坚实的基础。

从2017年下半年开始，西宁第一医疗集团邀请医改专家和独立研究机构进一步深化改革设计，开始打造“三纵三横”的健联体模式。

“三纵”是指从健康联合体组织建设层面，在健康联合体内部打造三条由上至下紧密连接的纵向链条：“一纵”是指依托于当前西宁市第一医疗集团紧密型医联体市、县、乡、村四级联动的组织架构，构建以居民和患者为中心的防治结合的服务体系，筛选对居民健康影响大的病种，并制定干预策略。西宁市第一医疗集团开展了健康示范县建设工作，组建了以大通县县委书记为组长的健康管理领导小组，同时成立了包括健康教育所、疾控中心、妇计中心公共卫生专家在内的健康管理专家小组，在专家小组的指导下，开展基线调查，掌握区域内人群健康状况、健康危险因素等情况，分析居民对健康服务的需求，明确需要优先干预的问题和方法，制订健康管理计划和效果评估方案。

“二纵”是依据防治结合的新模式对不同级别医疗机构的职能进行重新梳理定位，并根据相应病种的干预策略进行工作内容的确定与分解。在此工作思路的指导下，集团成立了健康管理部，分院成立了健康管理科，对分院、乡镇卫生院和村卫生室“防治结合”新模式下的工作进行指导与督导。同时，作为“神经末梢”的村卫生室工作模式重点向健康管理转移，在原有工作基础上，积极向村民进行健康知识与理念的宣传，并对村中的环境卫生改善工作进行主动干预。

“三纵”是针对医务人员打造以健康为导向的绩效管理模式，引导医务人员主动参与健康干预工作。西宁市第一医疗集团制订的绩效方案中，为调动乡镇卫生院院长的工作积极性，由总院出1000元，分院出1000元，乡镇卫生院配套400元，作为月度考核的岗位绩效工资，有效促进了乡镇卫生院以及村卫生健康管理工作的开展。通过对居民、对医疗机构、对医务人员三条纵向链条的建设，实现了健康联合体组织建设层面以健康为中心的新的联动机制。

三个横向互动机制

“三横”是指从健联体横向部门之间协作联动的角度，打造“三个横向互动机制”：“一横”是通过将公共卫生部门中的健康教育所、疾控中心、妇计中心等部门融合进健康联合体，加强健康联合体的健康管理职能，并加强与其他健康有关部门之间的协作。在健康示范县建设工作中，西宁市第一医疗集团计划开展以环境健康、疫苗接种、疾病防控、职业健康等重点健康问题的多部门联合健康行动。

“二横”是加强与医保部门的联动，通过报销政策和支付方式的改革，对居民健康行为和医疗机构预防干预行为进行有效的引导，形成防治结合促进健康的费用机制。在医保打包付费的基础上，通过明确医保结余基金重点用于与防治结合工作相关的绩效奖励，引导健康联合体内工作模式的转变。

“三横”是加强物资供应保障方面的联动，通过进一步挤压药品水分，优化健康联合体收支结构，不仅增加医疗性收入，更重要的是增加健康方面的工作投入。西宁市第一医疗集团在药品器械方面已经实现了集团采购，有效降低了药品器械流通中的水分，增加了防治结合为中心的绩效方案资金来源。健康联合体通过对疾控、对医保、对物资供应三条横向联动机制的建设，实现了健康联合体部门协作层面上健康新模式的构建。

在新的健康构架下，西宁市第一医疗集团开展了七大类、100多项的工作，涵盖基础建设、诊疗业务、非诊疗业务、基层医疗机构管理、护理服务、机构协作等方面，特别是包括了健康促进与管理的工作，为了将这些工作制度化、规范化，下一步将通过标化绩效实现健康联合体的精细化管理。标化绩效是指通过对健康联合体内部的非收费项目以及成员单位之间相互提供服务的项目进行比价关系的标化，结合健联体的发展目标，制订相应的绩效方案，进而实现管理的精细化。

“西宁模式”创新意义值得借鉴

从整体上看，我国医联体发展可以划分为4个阶段：第一阶段为初创阶段，主要是医联体的建设阶段，实现“从无到有”；第二阶段是规范化阶段，在医联体内建立章程制度，对医疗机构的行为进行规范；第三阶段是标准化阶段，在医联体中建立质量、管理、服务等方面的标准，实现标准化的管理；第四阶段是精细化管理阶段，通过信息化手段，在标化绩效的基础上实现精细化管理。目前，全国大部分地区的医联体建设处于第一阶段，西宁市第一医疗集团在医联体建设与向健康联合体转型的过程中，建立了集团章程，在此基础上做了大量规范工作，目前正在进入第三阶段。

西宁市地处西部，同时又是民族地区，经济发展水平相对不发达，在健康联合体的建设上存在诸多困难。西宁市真抓实干和对紧密型医联体建设的重视，对于西宁市第一医疗集团向健康联合体的转型起到至关重要的作用，领导重视不是在口头上，字面上，而是真正把医联体成员单位的人、财、物以及医保、疾控等相关部门的资源授权给医联体并进行整合，使得健康联合体“三纵三横”的机制得以实现。西宁市的经济并不领先，但其向健康联合体转型的改革是领先的，由此可见，经济水平是促进改革的重要条件，但是与改革水平并不能简单划等号。

西宁市健联体改革的要义是如何真正实现“防治结合”，如何做到“以患者为中心”，如何使医保打包付费制度充分发挥优势，进而使医联体不再为了“跑马圈地”，而是真正回归健康本源，这些都值得各地学习借鉴。当然，西宁市健康联合体改革刚刚起步，在短时间内难以建立系统性的费用指标和健康指标体系对其效果进行充分验证，在未来时机成熟时，对其改革效果进行评估验证也是必要的。

“西宁模式”是健康联合体建设众多模式中的一种，未来各地在进行改革时，应根据本地实际情况，因地制宜，不宜照搬照套，而应该真正理解和借鉴“西宁模式”中所体现的创新意义，真正理解健联体的内涵，真正理解健康管理与基本医疗的相互融合与促进，真正理解中国医改的发展趋势。

根据“西宁模式”的特点以及全国范围内医联体建设的实际情况，建议尽快研究制定医联体章程规范，推动医联体向规范化阶段发展。在财务制度方面对医联体的收入与支出等进行必要的调整和完善。加快细化医联体绩效考核政策文件。实行分类指导，在松散型医联体内，应当实行双向结算，在各级各类医疗卫生机构之间建立与分工协作机制相适应的利益分成机制；在紧密型医联体内，也应实行内部核算，构建标准化、可操作、可测量的核算体系，以推动医联体建设的转型升级和可持续发展。

健康正在融入更多政策

从2008年原卫生部首次提出健康中国这一概念起，到全国卫生与健康大会的召开、十九大报告的问世，再到今年全国两会之后的机构改革，健康中国建设的战略地位随着时间的发展愈发凸显。

2016年8月，全国卫生与健康大会强调“推进健康中国建设，努力全方位全周期保障人民健康”。

同年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，作为我国首个国家层面的健康规划，首次将经济、政策、环境等各项社会因素纳入了健康体系，明确了今后15年健康中国建设的总体战略，突出强调了预防为主、关口前移；调整优化健康服务体系；“共建共享 全民健康”等3项重点内容。

2017年，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，强调医联体建设应当“由以治病为中心向以健康为中心转变”，“促进医联体建设与预防、保健相衔接”。

今年3月5日，李克强总理在政府工作报告中以“实施健康中国战略”为统领句部署今年的卫生工作。

同月27日，中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰出席国家卫生健康委员会揭牌仪式并召开工作座谈会时指出，组建国家卫生健康委员会是党中央着眼不断满足人民健康需求做出的重大决策，体现了卫生健康工作理念的重大转变。